PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Ponorogo, 05 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/476/IV/2023 tanggal 4 april 2023 tentang Penerimaan Tamtama Polri gelombang II T.A.
2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Brimob T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : I GUSTI NYOMAN SUKARTANA

Tempat/tgl lahir : ANTAP, 01-05-1974
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BANJAR DINAS ANTAP DAJAN SEMA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : NOBEL RAHMADHAN

Tempat/tgl lahir : PONOROGO, 24-DESEMBER-2001
Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 05 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

SUKATMAN I GUSTI NYOMAN SUKARTANA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOBEL RAHMADHAN

Tempat/tgl lahir : PONOROGO, 24-DESEMBER-2001
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Ponorogo, 05 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

I GUSTI NYOMAN SUKARTANA NOBEL RAHMADHAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUKATMAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : NOBEL Agama : ISLAM

: RAHMADHAN Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : CEPET SELATAN
Tempat Lahir : PONOROGO , RT 28 RW 04, DESA PURWOSARI,
KECAMATAN BABADAN, KABUPATEN
PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR
Tanggal Lahir : 24-DESEMBER-2001
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 170, 5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM JAWA AKTIF
Mata : HITAM
Ciri lain :-
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 2 PURWOSARI MOBIL
SMP : SMPN 1 BABADAN
SMA : SMA BAKTI
PONOROGO Prestasi:-
PT/Akd :-

Pengalaman kerja :-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : I GUSTI NYOMAN SUKARTANA

Tempat/tanggal lahir : ANTAP, 01-05-1974
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BANJAR DINAS ANTAP DAJAN SEMA

2. Nama ibu kandung : TRIANA DIANINGRUM

Tempat/tanggal lahir : PONOROGO, 17-04-1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04, DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN, KABUPATEN
PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap

6. Saudara dari bapak

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1 I GUSTI P 52 KANDUNG POLRI PERUM CANDI
PUTU SIDOARJO
SUPRIATNA

2 NI GUSTI W 50 KANDUNG SWAST DENPASAR

MADE A BALI
SUPIATNI
NI GUSTI
AYU KETUT DENPASAR
 3 ARIANI W 46 KANDUNG BALI
SWAST
NI GUSTI A
AYU PUTU ANTAP
4 SUKERNI W 43 KANDUNG TABANAN
BALI
SWAST
A

7. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1 SOPAN HARI P 46 KANDUNG SWASTA KETAWANG
KUNCORO DOLOPO
MADIUN

2 DWI KUSUMA W 44 KANDUNG SWASTA JL.ANJASMOR

NINGRUM O PONOROGO

3 TUTUT WURI W 40 KANDUNG SWASTA DS.GUNTING

HANDAYANI MADIUN

4 HAPPY W 38 KANDUNG SWASTA JL.GUNUNG

RIDHOWATI MURIA NO.12
PACITAN

5 RAHMA BETA W 34 KANDUNG SWASTA ASRAMA

RIANA BRIMOB
BANJARBARU
KALIMANTAN
SELATAN

6 RAGIL W 29 KANDUNG SWASTA PURWOSARI

DANANG KEC.BABDAN
SAPUTRA PONOROGO
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. VOLI
c. SEPAK BOLA
d. ATLETIC

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
SUKATMAN (warna) NOBEL RAHMADHAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/476/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan
Tamtama Polri gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : NOBEL RAHMADHAN
Tempat/Tanggal Lahir : PONOROGO, 24-DESEMBER-2001
Pendidikan : SMA - IPS
Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Brimob.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Ponorogo, pada hari Senin tanggal 05 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM

HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. NOBEL RAHMADHAN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070437
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NOBEL RAHMADHAN

b. Tempat/tgl lahir : PONOROGO, 24 DESEMBER 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA - IPS
e. Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Ponorogo, 05 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

SUKATMAN NOBEL RAHMADHAN

Camat

WASIS,AP.M.Si
NIP.19750815 199412 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I GUSTI NYOMAN SUKARTANA
Tempat/tgl lahir : ANTAP, 01-05-1974
Pekerjaan : POLRI
Alamat : BANJAR DINAS ANTAP DAJAN SEMA

selaku orang tua/wali dari :

Nama : NOBEL RAHMADHAN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PONOROGO, 24-DESEMBER-2001
Pendidikan : SMA-IPS
Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA
TIMUR
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Ponorogo, 05 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

NOBEL RAHMADHAN I GUSTI NYOMAN SUKARTANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : NOBEL RAHMADHAN

Alamat : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA
PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN, KABUPATEN

PONOROGO, PROVINSI JAWA TIMUR

Seleksi : Calon Tamtama Polri gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Ponorogo, 05 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda T (Tanda Tangan)

angan)

I GUSTI NYOMAN SUKARTANA NOBEL RAHMADHAN

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini : NOBEL RAHMADHAN

Nama lengkap : NOBEL RAHMADHAN

Tempat/Tanggal lahir : PONOROGO, 24-DESEMBER-2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA-IPS

Alamat lengkap rumah : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA

PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA
TIMUR

Nomor telepon : 0812337356362

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Ponorogo, 05 April 2023

Yang menyatakan,

NOBEL RAHMADHAN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini : NOBEL RAHMADHAN

Nama lengkap : NOBEL RAHMADHAN

Tempat/Tanggal lahir : PONOROGO, 24 DESEMBER 2001

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA - IPS

Alamat lengkap rumah : DUKUH CEPET SELATAN, RT 28 RW 04,DESA

PURWOSARI, KECAMATAN BABADAN,
KABUPATEN PONOROGO, PROVINSI JAWA
TIMUR

Nomor telepon : 081337356362

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Ponorogo, 05 April 2023

Yang menyatakan,

NOBEL RAHMADHAN
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;