PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

PATI,14 MARET 2019

KEPADA
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
DI
JAKARTA

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI SARSA KUSWOYO

Tempat/tanggal lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH / 59183
Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SATRIA
HADI SARSA KUSWOYO
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUWARNO
Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOVEMBER 1969
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : HADI SARSA KUSWOYO

Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Pati, 14 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa Saya Yang Bertanda Tangan

SUTIK SUWARNO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI SARSA KUSWOYO

Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Pati, 14 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
SUWARNO HADI SARSA KUSWOYO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUTIK

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : HADI SARSA Agama : ISLAM

: KUSWOYO Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DS. LUMBUNGMAS
KEC.PUCAKWANGI
KAB. PATI
Tempat Lahir : PATI
Tanggal Lahir : 11 NOPEMBER 1999
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 70 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA ...............................
Mata : BULAT ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN LUMBUNGMAS ........................................................................
01
SMP : SMP N 1 PUCAKWANGI ........................................................................
SMA : SMK TUNAS HARAPAN ........................................................................
PATI
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ...... ........................................................................
.................................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja :
BELUM PERNAH BEKERJA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUWARNO

Tempat/tanggal lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1969
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

2. Nama ibu kandung : DARMISIH

 Tempat/tanggal lahir : PATI, 01 JULI 1974
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 DARA W 7 KANDUNG PELAJAR DS.
REGINA LUMBUNGMAS
PUTRI RT.03 RW.02 KEC.
PUCAKWANGI,
KAB. PATI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
 d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA VOLY
b. FUTSAL
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
SUTIK (warna) HADI SARSA KUSWOYO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : HADI SARSA KUSWOYO
Tempat/Tanggal Lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
 DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A
/ Pasal ........
POLDA JAWA TENGAH

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
JAWA TENGAH, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-
................................................................... HADI SARSA KUSWOYO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HADI SARSA KUSWOYO

b. Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

 Mengetahui ........................., .................. 2019
Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... HADI SARSA KUSWOYO
Camat

...................................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWARNO
Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1969
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
HADI SARSA KUSWOYO
No Ujian :
031435 / P / 0013
Tempat/tgl lahir :
PATI, 11 NOPEMBER 1999
Pendidikan SMK :
Alamat :
DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
HADI SARSA KUSWOYO ..... SUWARNO
6.000,-

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : HADI SARSA KUSWOYO

UMUR : 19 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : PATI, 11 NOPEMBER 1999
NAMA ORANG TUA/ WALI : SUWARNO
ALAMAT : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI,
KAB. PATI, JAWA TENGAH
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : 031435 / P / 0013

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
 4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.
MENGETAHUI, ………………, … …. 2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(MATERAI)
(TTD) (TTD)

SUWARNO HADI SARSA KUSWOYO