PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Sukabumi, 10 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023

tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : GALIH MINTARAGA F

Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat/Kode Pos : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
JAWA BARAT 43364
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

GALIH MINTARAGA F
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MAKSUM FIRMANSYAH

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 05 FEBRUARI 1966
Pekerjaan : PENSIUNAN BUMD
Alamat : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
JAWA BARAT 43364

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : GALIH MINTARAGA F

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Alamat : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
JAWA BARAT 43364

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sukabumi, 10 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

KOSWARA, S.Pd.I MAKSUM FIRMANSYAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GALIH MINTARAGA F

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
JAWA BARAT 43364

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sukabumi, 10 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

KOSWARA, S.Pd.I
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : GALIH MINTARAGA F Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :
KP. GUNUNG
SUMPING RT 01
RW 15 DESA CITEPUS
KEC.
PALABUHANRATU
KAB. SUKABUMI
JAWA BARAT 43364
Tempat Lahir : SUKABUMI
Tanggal Lahir : 19 JULI 2004
Suku : SUNDA
Tinggi Badan : 176,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 67,5 kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL 1. SUNDA LATIN
(AKTIF)
2. INDONESIA
(AKTIF)
Mata : BULAT HITAM ARAB
Ciri lain : -
Golongan Darah : AB
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SDN 3
PALABUHANRATU
(2017)
SMP : MTS JAMIYYATUL
AULAD
(2020)
SMA : MAN 2 SUKABUMI
(2023)
PT/Akd :- Prestasi: FUTSAL (TINGKAT SMA)

Pengalaman kerja : -
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MAKSUM FIRMANSYAH

Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 05 FEBRUARI 1966
Pekerjaan : PENSIUNAN BUMD
Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

2. Nama ibu kandung : IDA WATI

Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 05 JUNI 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/ Usia/ Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
W Thn Angkat
1 THEO MAHAPUTRA F P 31 KANDUNG KARYAWAN SWASTA SUKABUMI
2 YAYANG GADIS MP F W 27 KANDUNG IRT SUKABUMI
3 KIRREY GADIS MAHA W 12 KANDUNG PELAJAR SUKABUMI
PUTRI F

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 DADANG P 53 KANDUNG BURUH SUKABUMI
SYAMSU HARIAN
SUNTANA LEPAS

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ASEP RUSANDI P 43 KANDUNG PNS SUKABUMI
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. -
b. -
c. -
d. -
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
KOSWARA, S.Pd.I
GALIH MINTARAGA F
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : GALIH MINTARAGA F
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung,
pada hari Senin tanggal 10 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. GALIH MINTARAGA F

BRIGADIR JENDERAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : GALIH MINTARAGA F

b. Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
e. Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sukabumi, 10 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

KOSWARA, S.Pd.I GALIH MINTARAGA F

Camat

Dr. Drs. H. ALI ISKANDAR, MH

NIP. 19720401 199203 1004
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAKSUM FIRMANSYAH
Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 05 FEBRUARI 1966
Pekerjaan : PENSIUNAN BUMD
Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

selaku orang tua/wali dari :

Nama : GALIH MINTARAGA F
No Ujian : 031233/P/0011
Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Sukabumi, 10 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

GALIH MINTARAGA F MAKSUM FIRMANSYAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : GALIH MINTARAGA F

Alamat: : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Nomor Peserta : 031233/P/0011

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sukabumi, 10 April 2023

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai ()
( Rp 10.000,-

MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GALIH MINTARAGA F

Tempat/Tanggal lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MADRASAH ALIYAH

Alamat lengkap rumah : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS

KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT
43364

Nomor telepon : 0815 4642 1132

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sukabumi, 10 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

GALIH MINTARAGA F
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GALIH MINTARAGA F

Tempat/Tanggal lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MADRASAH ALIYAH

Alamat lengkap rumah : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS

KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT
43364

Nomor telepon : 0815 4642 1132

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sukabumi, 10 April 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

GALIH MINTARAGA F
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : GALIH MINTARAGA F

2. Tempat tanggal lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
3. Nomor ujian : 031233/P/0011
4. Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA BARAT 43364

5. NIK KTP : 32020511907040001

6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sukabumi, 10 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F

 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GALIH MINTARAGA F (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031233/P/0011
Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi : MADRASAH ALIYAH
a. Univ/SMA/MA Sederajat : MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 SUKABUMI
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2023
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 81,19
Alamat / Kode Pos : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC.PALABUHANRATU 43364 Telp./HP 0815 4642 1132
Nama Orang Tua / Wali : MAKSUM FIRMANSYAH
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PENSIUNAN BUMD

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Sukabumi, 10 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
10.000,-

MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F

 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GALIH MINTARAGA F (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031233/P/0011
Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi : MADRASAH ALIYAH
e. Univ/SMA/MA Sederajat : MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 SUKABUMI
f. Jurusan / Program Studi : IPS
g. Tahun Kelulusan : 2023
h. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 81,19
Alamat / Kode Pos : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS
KEC.PALABUHANRATU 43364 Telp./HP 0815 4642 1132
Nama Orang Tua / Wali : MAKSUM FIRMANSYAH
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PENSIUNAN BUMD
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara
Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda
Jabar, saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik
dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada
siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II
T.A. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri
ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3)
di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui, Sukabumi, 10 April 2023
Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI :MAKSUM Materai
FIRMANSYAH 10.000,-

GALIH MINTARAGA F
2. KETUA RT : SURYANA
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2023:
NAMA : GALIH MINTARAGA F
UMUR : 18
TEMPAT / TGL LAHIR : SUKABUMI, 19 JULI 2004
NAMA ORANG TUA / WALI : MAKSUM FIRMANSYAH
ALAMAT : KP. GUNUNG SUMPING RT 01 RW 15
DESA CITEPUS KEC.PALABUHANRATU
43364
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
NOMOR PESERTA : 031233/P/0011
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH
TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN:

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES
SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.
MENGETAHUI, SUKABUMI,10 APRIL 2023
ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
10.000,-
MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GALIH MINTARAGA F

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 19 JULI 2004

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : KP. GUNUNGSUMPING RT 01 RW 15 DESA CITEPUS

KEC. PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI JAWA
BARAT 43364

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Sukabumi, 10 April 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

MAKSUM FIRMANSYAH GALIH MINTARAGA F

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

SURYANA SANDI JAYA KOSWARA, S.Pd.I

*) untuk peserta pria