PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

SUKABUMI,11 APRIL 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/375/III/2022 tanggal 28 Maret 2022 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Agama : ISLAM Suku ; SUNDA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Taruna/I AKPOL T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AKHMAD GINANJAR

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 7 JUNI 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ANDIKA YUDHA PARATAMA

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui SUKABUMI,11 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SUKABUMI,11 APRIL 2022

Orang tua / wali yang menyatakan.

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ANDIKA YUDHA Agama : ISLAM

: PRATAMA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin :Pria/Wanita *) Alamat : PERUM TAMAN
ASRI NOMOR 10
BLOK B27 RT/009
RW/014
KEL.SUBANG
JAYA KEC.CIKOLE
KOTA
SUKABUMI/43116
Tempat Lahir : SUKABUMI
Tanggal Lahir : 23 DESEMBER 2003
Suku : SUNDA
Tinggi Badan : 180,1cm KECAKAPAN
Berat badan : 73kg Bahasa Menulis
Rambut : Bergelombang INDONESIA LATIN
Mata : Coklat SUNDA
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2010-2016 ................................................. .......................
SMP : 2016-2019 ........................................................................
SMA : 2019-2022 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
.................................................. ...................... Juara 3 Kejurnas UNJ Kempo
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ................................ ........................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : AKHMAD GINANJAR
Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 7 JUNI 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116
2. Nama ibu kandung : PENI PESONAAWATI
Tempat/tanggal lahir : SUKABUMI, 8 FEBRUARI 1981
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. KARINA W 14 KANDUNG PELAJAR CIKOLE KOTA
JUDHITYA SUKABUMI
GINANJAR
2. ADREENA W 4 KANDUNG BELUM CIKOLE KOTA
RENATHA SEKOLAH SUKABUMI
GINANJAR

T
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. LUCKY P 36 KANDUNG WIRASWASTA KOTA
CAHYA SUKABUMI
YUDSTIRA

2. KIKI P W KANDUNG WIRASWASTA KOTA

TAUFIK SUKABUMI
RACHMAN
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. POPI ARYANI W 48 Kandung PEGAWAI KOTA CIMAHI
SWASTA
2. YULI W 46 Kandung IBU KOTA BOGOR
YULIANI RUMAH
TANGGA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. ARTIE (Archery Smanti), Ketua umum eksul panahan) Tahun 2021-2022
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. KEMPO
b. MMA
c. PANAHAN
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) .......................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/…../……/2022 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JABAR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. .........................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA

b. Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/O14 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SUKABUMI,11 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat CIKOLE

................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD GINANJAR
Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 7 JUNI 2003
Pekerjaan : PNS
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA
No Ujian : 011234/P/0017
Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
SUKABUMI, 11 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Alamat: : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27 RT/009
RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI / 43116
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2022
Nomor Peserta : 0017

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui SUKABUMI,11 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : SUKABUMI,23 DESEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27

RT/009 RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE
KOTA SUKABUMI / 43116
Nomor telepon : 081319395170

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SUKABUMI, 11 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27

RT/009 RW/014 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE
KOTA SUKABUMI / 43116
Nomor telepon : 081319395170

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SUKABUMI,11 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 011234/0017
Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :-
Alamat / Kode Pos : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27
RT/009 RW.14 KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA SUKABUMI / 431116
Telp./HP 081319395170
Nama Orang Tua / Wali : AKHMAD GINANJAR
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui SUKABUMI, 11 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
TARUNA/I AKPOL T.A. 2022
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :ANDIKA YUDHA PRATAMA(PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 011234/0017
Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 87,98
Alamat / Kode Pos : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B27
KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA SUKABUMI / 43116
No. Telp / HP 081319395170
Nama Orang Tua / Wali : AKHMAD GINANJAR
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Taruna/i
Akpol T.A. 2022 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2022 di Panda Polda Jabar, saya
tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan
memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun
juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2022.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Perwira Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan
diri ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3)
di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, SUKABUMI, 11 APRIL 2022

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
Rp 10.000,-
2. KETUA RT : __________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2022:
NAMA : ANDIKA YUDHA PRATAMA
UMUR : 18 TAHUN
TEMPAT / TGL LAHIR : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003
NAMA ORANG TUA / WALI : AKHMAD GINANJAR
ALAMAT : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B
27
KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI
PESERTA SELEKSI DIKTUK : TARUNA/I AKPOL TA. 2022
NOMOR PESERTA : 011234/P/0017

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH

TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES
SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, SUKABUMI, 11 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN
Materai
Rp 10.000,-
 …………………………. …………………………..

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA YUDHA PRATAMA

Tempat/tgl lahir : SUKABUMI, 23 DESEMBER 2003

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : PERUM TAMAN ASRI NOMOR 10 BLOK B 27

KEL.SUBANG JAYA KEC.CIKOLE KOTA
SUKABUMI
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

SUKABUMI,11 APRIL 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria