PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan Tamtama Polri Tahun Anggaran
2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/tanggal lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
...........................................................................................
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Tamtama
Polri Gelombang I TA. 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

MUHAMAD SENA SANTIKA

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : UDIN
Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 13 APRIL 1970
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... UDIN
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMAD SENA Agama : ISLAM

: SANTIKA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DUSUN
Tempat Lahir : KUNINGAN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA
Tanggal Lahir : 28 JANUARI 2002 CIWARU KECAMATAN CIWARU
Suku : SUNDA KABUPATEN KUNINGAN
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 59 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM IKAL INDONESIA LATIN (PASIF)
(AKTIF)
Mata : HITAM BULAT ............................... ...............................
Ciri lain : TIDAK ADA ............................... ...............................
Golongan Darah : AB ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 2 SEGONG ........................................................................
SMP : SMPN 1 CIWARU ........................................................................
SMA : SMKN 1 LURAGUNG ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
PRAKTEK KERJA LAPANGAN SELAMA 3 BULAN DI BENGKEL MOBIL DD
MOTOR .........
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : UDIN

Tempat/tanggal lahir : KUNINGAN, 13 APRIL 1970
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat: DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN

2. Nama ibu kandung : MINAH SUMINAH

Tempat/tanggal lahir : KUNINGAN, 05 JUNI 1977
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat: DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 TITIS W KANDUNG IRT KUNINGAN
OKTAVIANI
2 SITI NABILA W KANDUNG PELAJA KUNINGAN
R

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ROSANAH W KANDUNG IRT KUNINGAN
2 EMAN P KANDUNG PEDAGAN KUNINGAN
SUPRATMAN G
3 ZENAL P KANDUNG KUNINGAN
4 ABIDIN P KANDUNG PEDAGAN KUNINGAN
HENDRA G
BURUH

7. Saudara dari ibu

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RATNA W KANDUNG IRT KUNINGAN
2 SAPRI P KANDUNG PEDAGAN KUNINGAN
G

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. LARI
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (background warna MUHAMAD SENA SANTIKA
merah)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan Tamtama Polri
Tahun Anggaran 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA
Tempat/Tanggal Lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Pendidikan : SMK
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama
Polri.

Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

b. Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

...........................................
MUHAMAD SENA SANTIKA
Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN
Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 13 APRIL 1970
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Pendidikan : SMK
Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
MUHAMAD SENA SANTIKA UDIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

Alamat: : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Tamtama Polri Gelombang I TA. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)
Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/Tanggal lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA

CIWARU KECAMATAN CIWARU KABUPATEN
KUNINGAN
Nomor telepon : 089661070820

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

KUNINGAN, 21 September 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/Tanggal lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA

CIWARU KECAMATAN CIWARU KABUPATEN
KUNINGAN
Nomor telepon : 089661070820

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

KUNINGAN, 21 September 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor Ujian
Tempat / Tanggal Lahir
Suku
Agama
Pendidikan Umum Tertinggi
a. Univ/SMA/MA Sederajat
b. Jurusan / Program Studi
c. Tahun Kelulusan
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP
Alamat / Kode Pos
KUNINGAN/45583
Nama Orang Tua / Wali
Pekerjaan Orang Tua / Wali
: MUHAMAD SENA SANTIKA (PRIA / WANITA)*
:……………………………………………………………….
: KUNINGAN , 28 JANUARI 2002
: SUNDA
: ISLAM
:
: SMKN 1 LURAGUNG
: TKRO ( TEKNIK KENDARAAN RINGAN OTOMOTIF )
: 2021
: 80,5
: DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN
089661070820 Telp./HP 089510890805
: UDIN
: PEDAGANG

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA

 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
TAMTAMA POLRI GELOMBANG I TA. 2023PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMKN 1 LURAGUNG
b. Jurusan / Program Studi : TKRO ( TEKNIK KENDARAAN RINGAN OTOMOTIF )
c. Tahun Kelulusan : 2021
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 79,5
Alamat / Kode Pos : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN
KUNINGAN/45583
089661070820 No. Telp / HP 089510890805
Nama Orang Tua / Wali : UDIN
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PEDAGANG
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Tamtama Polri
Gelombang I TA. 2023 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Tamtama Polri Gelombang I TA. 2023 di Panda Polda
Jabar, saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan
memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang
ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Tamtama Polri Gelombang I TA. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap siapapun
juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Tamtama Polri
maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Materai
Yang menyatakan,
Rp 10.000,-
1. ORANG TUA / WALI : __________________

MUHAMAD SENA SANTIKA

2. KETUA RT : __________________

SURAT PERNYATAAN PESERTA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI TAMTAMA
POLRI GELOMBANG I TA. 2023:
NAMA : MUHAMAD SENA SANTIKA

UMUR : 20 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002

NAMA ORANG TUA / WALI : UDIN

ALAMAT : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA

CIWARU KECAMATAN CIWARU

KABUPATEN

KUNINGAN

PESERTA SELEKSI DIKTUK : TAMTAMA POLRI GELOMBANG I TA. 2023

NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN,
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN
PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA
MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

Tempat/tgl lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU

KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMAD SENA SANTIKA

2. Tempat tanggal lahir : KUNINGAN, 28 JANUARI 2002
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : DUSUN GAGAMBIRAN RT.001/RW.013 DESA CIWARU
KECAMATAN CIWARU KABUPATEN KUNINGAN
5. NIK KTP : 3208042801020005
6. Peserta seleksi : Tamtama Polri Gelombang I TA. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui KUNINGAN, 21 SEPTEMBER 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

UDIN MUHAMAD SENA SANTIKA