PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/2202/XI/2020 tanggal 16 November 2020 tentang seleksi Rekrutmen Proaktif Penerimaan
Bintara Polri T.A. 2021, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALMAS AL JINAN

Tempat/tanggal lahir : MADIUN,11 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM Suku. : JAWA
Pendidikan : SMAN
Alamat/Kode Pos : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN
PROVINSI JAWA TIMUR 63172
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Rekrutmen Proaktif Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUTRISNO
Tempat/tgl lahir : MADIUN, 16 OKTOBER 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN
PROVINSI JAWA TIMUR 63172

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan seleksi Rekrutmen Proaktif Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ALMAS AL JINAN

Tempat/tgl lahir : MADIUN, 11 FEBRUARI 2002
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN
PROVINSI JAWA TIMUR 63172

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

H.SUKARNO ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALMAS AL JINAN

Tempat/tgl lahir : MADIUN, 11 FEBRUARI 2002
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN
PROVINSI JAWA TIMUR 63172

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam seleksi Rekrutmen Proaktif Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 sampai dengan
waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi seleksi tersebut.

Mengetahui MADIUN, 08 DESEMBER 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

H.SUKARNO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ALMAS AL JINAN Agama : ISLAM

Kawin/Belum : BELUM
kawin KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : RT 01 RW
01 DESA
SEWULAN
KECAMATA
N
DAGANGA
N
KABUPATE
N MADIUN
PROVINSI
JAWA
TIMUR
63172
Tempat Lahir : MADIUN
Tanggal Lahir : 11 FEBRUARI 2002
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 58 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS HITAM JAWA LATIN
Mata : HITAM INDONESIA INDONESIA
Ciri lain :- ................... INGGRIS
……..
Golongan Darah :O ........................ ARAB
.......
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 01 JETIS (2015) ...................................................
.....................
SMP : MTsN 04 MADIUN (2018) ...................................................
.....................
SMA : SMAN 01 DAGANGAN (2021) ...................................................
.....................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ - BEST PLAYER DAN TOP
........................................................................ ............................ SCORE FUTSAL PROVINSI
............................................ DAN NASIONAL
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUTRISNO

Tempat/tanggal lahir : MADIUN, 16 OKTOBER 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN
PROVINSI JAWA TIMUR 63712

2. Nama ibu kandung : (Almh) ANIK SUMIYATI

Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 1 FARUQ AL P 11 TIRI - RT 01 RW 01 DESA
YUFLIH THN SEWULAN
KECAMATAN
DAGANGAN
KABUPATEN
MADIUN
PROVINSI JAWA
TIMUR

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 KHUSNUL W 35 KANDUNG - RT 16 RW 03 DESA

KHOTIMAH THN SEWULAN
KECAMATAN
DAGANGAN
KABUPATEN
MADIUN
PROVINSI JAWA
TIMUR

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. KARANG TARUNA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. SEPAK BOLA
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. HADRAH
b.
c.
 d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
H.SUKARNO (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/2202/XI/2020 tentang Rekrutmen Proaktif Penerimaan Bintara
Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ALMAS AL JINAN
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN, 11 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMAN
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN PROVINSI JAWA TIMUR 63172

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya pada hari .............. tanggal .................................. sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

ANDI SYAHRIFUL TAUFIK, S.I.K., M.Si. ................................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69090619
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ALMAS AL JINAN

b. Tempat/tgl lahir : MADIUN, 11 FEBRUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMAN
e. Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KECAMATAN
DAGANGAN PROVINSI JAWA TIMUR 63172

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MADIUN, 08 DESEMBER 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

H.SUKARNO ...........................................
Camat Dagangan

TARJI S.STP,M.H
Pembina Tingkat I
NIP : 19780523 199701 1 001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTRISNO
Tempat/tgl lahir : MADIUN,16 OKTOBER 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KEC.DAGANGAN
KAB.MADIUN PROVINSI JAWA TIMUR
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ALMAS AL JINAN
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : MADIUN,11 FEBRUARI 2002
Pendidikan : SMAN
Alamat : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KEC.DAGANGAN
KAB. MADIUN PROVINSI JAWA TIMUR
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 6.000,- ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ALMAS AL JINAN

Alamat: : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KEC. DAGANGAN
KAB. MADIUN PROVINSI JAWA TIMUR
Seleksi : Rekrutmen Proaktif Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi Rekrutmen Proaktif Bintara Polri T.A. 2021 dengan
mengutamakan kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., ………….. 2020

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 6.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALMAS AL JINAN

Tempat/Tanggal lahir : MADIUN,11 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI LAKI
Pendidikan terakhir : SMAN
Alamat lengkap rumah : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KEC.
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN PROVINSI
JAWA TIMUR
Nomor telepon : 0822 3178 5210

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, ........................ Desember 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ALMAS AL JINAN

Tempat/Tanggal lahir : MADIUN’11 FEBRUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI LAKI
Pendidikan terakhir : SMAN
Alamat lengkap rumah : RT 01 RW 01 DESA SEWULAN KEC.
DAGANGAN KABUPATEN MADIUN PROVINSI
JAWA TIMUR
Nomor telepon : 0822 3178 5210

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

……, ........................ Desember 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000