Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN NIKAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing mempelai:

I. 1. Nama Calon mempelai laki-laki : Manuel Dacosta


2. Nama Kecil : Andi
3. Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Palangka Raya, 06 April 1993 / 28 Tahun
4. Anggota Jemaat Terdaftar : GKE BETANIA
5. Alamat Sekarang : Jl. Bajau Ranju No.38A RT.003/RW.010,
Kel.Langkai,Kec. Pahandut, Kota Palangka Raya.
Kalimatan Tengah.
6. Tempat dan tanggal Baptis : Bawan, 25 Desember 1993
7. Tempat dan tanggal Sidi : Palangka Raya, 26 Desember 2010
8. Nama Orang Tua (Ayah) : Wernard Heidman Tagah
(Ibu) : Irma Jenta
9. Pekerjaan : Tenaga Kontrak
10. Agama : Kristen Protestan
11. Suku / Bangsa : Dayak Ngaju / Indonesia
Selanjutnya disebut Pihak ke-Satu (Pihak I)

Mengajukan Usul Nikah Dengan

II. 1. Nama mempelai Perempuan : Wenda Pradita


2. Nama Kecil : Wenda
3. Tempat/Tanggal Lahir/Umur : Palangka Raya, 25 September 1994/ 26 Tahun
4. Anggota Jemaat Terdaftar : GKE YERUSALEM
5. Alamat Sekarang : Jl. Menteng II No.15B RT.002/RW.011,
Kel.Menteng, Kec.Jekan Raya,
Kota Palangka Raya, Kalimatan Tengah.
6. Tempat dan tanggal Baptis : Palangka Raya, 03 Desember 1995
7. Tempat dan tanggal Sidi : Palangka Raya, 26 Desember 2010
8. Nama Orang Tua (Ayah) : Aterman
(Ibu) : Rita
9. Pekerjaan : PNS
10. Agama : Kristen Protestan
11. Suku / Bangsa : Dayak Ngaju / Indonesia

Bahwa kami pihak ke-I (Satu) dan ke- II (dua), telah sepakat melangsungkan pernikahan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 23 April 2021
Tempat : Gedung Gereja Betania
Pukul : 10.00 WIB
Pendeta :

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak lain maupun
dari orang lain dan dengan akal sehat serta ditandatangani oleh masing – masing mempelai.

Palangka Raya, Februari 2020

Tanda tangan pihak ke- II (Dua) Tanda tangan pihak ke- I (Satu)
Calon mempelai Perempuan, Calon mempelai Laki-laki,

WENDA PRADITA MANUEL DACOSTA

Anda mungkin juga menyukai