No:
No Nama Lengkap NIK/NIKS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pasurusn Islam
2 Pasurusn Islam
3 Pasurusn Islam
4 Pasurusn Islam
5
6
1 indonesia
2 indonesia
3 indonesia
4 indonesia
5
6
, ……………… 202..
Yang bersangkutan Kepala Desa Umbulan
…………………………..