Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

No:

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan :


Alamat : Kabupaten :
RT/RW : 00…/ 00… Kode Pos :
Desa : Provinsi : JAWA TIMUR

No Nama Lengkap NIK/NIKS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pasurusn Islam
2 Pasurusn Islam
3 Pasurusn Islam
4 Pasurusn Islam
5
6

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu

1 indonesia
2 indonesia
3 indonesia
4 indonesia
5
6

, ……………… 202..
Yang bersangkutan Kepala Desa Umbulan

…………………………..

Anda mungkin juga menyukai