F.

1-29
PROVINSI                  
KABUPATEN/KOTA                 
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN                                 
                                                                                               
                                                                                          
                                                                                          
                                                                                              
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No.
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat
 R RW
Dusun/Dukuh/Kampung T
                                                    c. Kab/Kota
                                                       d. Provinsi
Kode Pos                                    Telepon
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
 7
.
4. NIK Pemohon L
5. Nama Lengkap a
i
DATA KEPINDAHAN n
1. Alasan Pindah n
y
2. Alamat Tujuan Pindah a
a. Desa/Kelurahan
(
b. Kecamatan s
e

b
u
ta dt Pab t
Kns k
Dusun/Dukuh/Kampung Telepon a
n
)
RT RW                
                                                            
                                
                                                       

Kode Pos                                   

3. Jenis Kepindahan
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK
1. Numpang KK
2. Membuat KK Baru
2. Membuat KK Baru
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
Petu gas Registrasi
Keterangan
*) Diisi Oleh Petugas
MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D

1. Pekerjaan 3. Keamanan S. Perumahan

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
 3. Nomor KK Tetap
3. Nomor KK Tetap
Pemohon

MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

erumahan
eluarga