F.

1-23

PROVINSI 11 Is *) LAMPUNG
KABUPATEN / KOTA 11 11 *) MESUJI
KECAMATAN
I I *) MESUJI TI/VIU/2..
DESA / KELURAHAN
I I *)TA LANG BATU
DUSUN / DU KUH/ KAMPUNG I KA!VlPUf\J G TAJ--ANC BATU
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI
Antar Desa I Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat ITALANG !3ATU I RT 101,1 RW IOI/
Dusun/Dukuh/Kampung TA LANG 8 A TU
a. Desa/Kelurahan I TALAN' BATU c Kabupaten/Kota I Mc5U_J i
b. Kecamatan l~ESUJI TI/YIUg. d Provinsi I 1-AMPUNG
Kode Pos I I I I I Telepon I I I I I I
4. NIK Pemohon I ! 18 I I I I I O 1.2 14 I I O l 8 I 9 14 I O IO IO It I
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah I 2. I 1 Numpang KK 2 Membuat KK Baru 3 Nomor KK Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga I t I 8 I o I s:: I t l.3 1 , I t I o I b I £J. Io I o I o Io 12 1
3. NIK Kartu Keluarga It 181 o I 51 t 1~ Io l 8 I I It 19 lo Io lo 10 I~ I
4. Nama Kepala Keluarga
5. TanggalKedatangan I •I r I
6. Alamat I I I I RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan I 13 OGlf T/f /r1 A Ic Kabupaten/Kota I 7Ul-lJN~ BA WAN6 !
b. Kecamatan I ff.NAWA-IZ T~/v14 I d Provinsi J .L..-..6 ,¥\ f U f,..) G' I
7. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

- - ,-~ ~---

MESUJI, 201

Keterangan :