6X8UW F.

1-34
PROVINSI : )* ACEH
KABUPATEN/KOTA : )* ACEH UTARA
KECAMATAN : )* LHOKSUKON
DESA/KELURAHAN : )* MATANG MUNJEE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : LAMPOH RAYEK
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. /2039/ /2020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1108040111060064
2. Nama Kepala Keluarga ISHAK ARFA
3. Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung LAMPOH RAYEK
a. Desa/Kelurahan MATANG MUNJEE c. Kabupaten/Kota ACEH UTARA
b. Kecamatan LHOKSUKON d. Provinsi ACEH
Kode Pos 24382 Telepon -
4. NIK Pemohon 1108044705990001
5. Nama Lengkap ISDA YANTI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2 Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung DUSUN LAMTENGOH
a. Desa/Kelurahan BABAH KRUENG c. Kabupaten/Kota ACEH JAYA
b. Kecamatan JAYA d. Provinsi ACEH
Kode Pos - Telepon -
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg.
4. Anggota Keluarga
Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU STATUS HUBUNGAN
No. NIK NAMA LENGKAP
KTP S/D DALAM KELUARGA
1 1108044705990001 ISDA YANTI SEUMUR HIDUP ANAK

Petugas Registrasi MATANG MUNJEE, 23 Mei 2022

Pemohon

( KHAIRULNAS ) (ISDA YANTI)

Keterangan
*)Diisi oleh petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan
PROVINSI : )* ACEH
KABUPATEN/KOTA : )* ACEH UTARA
6X8UW F.1-34

KECAMATAN : )* LHOKSUKON
)
DESA/KELURAHAN : MATANG MUNJEE
*
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : LAMPOH RAYEK
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. /2039/ /2020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1108040111060064
2. Nama Kepala Keluarga ISHAK ARFA
3. Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung LAMPOH RAYEK
a. Desa/Kelurahan MATANG MUNJEE c. Kabupaten/Kota ACEH UTARA
b. Kecamatan LHOKSUKON d. Provinsi ACEH
Kode Pos 24382 Telepon -
4. NIK Pemohon 1108044705990001
5. Nama Lengkap ISDA YANTI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2 Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung DUSUN LAMTENGOH
a. Desa/Kelurahan BABAH KRUENG c. Kabupaten/Kota ACEH JAYA
b. Kecamatan JAYA d. Provinsi ACEH
Kode Pos - Telepon -
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg.
4. Anggota Keluarga
Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU STATUS HUBUNGAN
No. NIK NAMA LENGKAP
KTP S/D DALAM KELUARGA
1 1108044705990001 ISDA YANTI SEUMUR HIDUP ANAK

Petugas Registrasi MATANG MUNJEE, 23 Mei 2022

Pemohon

( KHAIRULNAS ) (ISDA YANTI)

Keterangan
*)Diisi oleh petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan
PROVINSI : )* ACEH
6X8UW F.1-34

KABUPATEN/KOTA : )* ACEH UTARA

KECAMATAN : )* LHOKSUKON
)
DESA/KELURAHAN : MATANG MUNJEE
*
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : LAMPOH RAYEK
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. /2039/ /2020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1108040111060064
2. Nama Kepala Keluarga ISHAK ARFA
3. Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung LAMPOH RAYEK
a. Desa/Kelurahan MATANG MUNJEE c. Kabupaten/Kota ACEH UTARA
b. Kecamatan LHOKSUKON d. Provinsi ACEH
Kode Pos 24382 Telepon -
4. NIK Pemohon 1108044705990001
5. Nama Lengkap ISDA YANTI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya(sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2 Alamat - RT 000 RW 000
Dusun/Dukuh/Kampung DUSUN LAMTENGOH
a. Desa/Kelurahan BABAH KRUENG c. Kabupaten/Kota ACEH JAYA
b. Kecamatan JAYA d. Provinsi ACEH
Kode Pos - Telepon -
3. Jenis Kepindahan 4 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg.
4. Anggota Keluarga
Keluarga
4. Status KK 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU STATUS HUBUNGAN
No. NIK NAMA LENGKAP
KTP S/D DALAM KELUARGA
1 1108044705990001 ISDA YANTI SEUMUR HIDUP ANAK

ACEH UTARA, 23 Mei 2022

Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
F.1.33
KECAMATAN LHOKSUKON
GAMPONG MATANG MUNJEE
Jl. Gampong Mantang Munjee Telepon
Matang Munjee 24382

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : /2039/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Geuchik Matang Munjee, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten

Aceh Utara, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. NIK : 1108044705990001

2. Nama Lengkap : ISDA YANTI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1108040111060064

4. Nama Kepala Keluarga : ISHAK ARFA

5. Alamat Asal : Lampoh Rayek,

Gampong Matang Munjee, Kecamatan Lhoksukon,
Kabupaten Aceh Utara, Provinsi Aceh

6. Alamat Tujuan : Dusun Lamtengoh,

Desa/Kelurahan : Babah Krueng
Kecamatan : Jaya
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Provinsi : Aceh

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah: 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Matang Munjee, 23 Mei 2022

GEUCHIK MATANG MUNJEE

KHAIRULNAS

Keterangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
F.1.35
KECAMATAN LHOKSUKON
Jl. Teuku Umar Gampong Kuta Lhoksukon Telp/Fax -
web: - e-mail: -
LHOKSUKON

Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. SURAT PENGANTAR
PINDAH
ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : /2039/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Camat Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara,

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. NIK : 1108044705990001

2. Nama Lengkap : ISDA YANTI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1108040111060064

4. Nama Kepala Keluarga : ISHAK ARFA

5. Alamat Asal : Lampoh Rayek,

Gampong Matang Munjee, Kecamatan Lhoksukon,
Kabupaten Aceh Utara, Provinsi Aceh
6. Alamat Tujuan : Dusun Lamtengoh,
Desa/Kelurahan : Babah Krueng
Kecamatan : Jaya
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Provinsi : Aceh

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah: 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Lhoksukon, 23 Mei 2022

CAMAT LHOKSUKON

HANIFZA PUTRA, S.STP.,M.Si

-
197805201998021001