F.

1-34

PROVINSI : *) SULAWESI-SELATAN
KABUPATEN/KOTA : *) LUWU
KECAMATAN : *) BASSE SANGTEMPE UTARA
DESA/KELURAHAN : *) TASANGTONGKONAN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : RANTE BIANG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. 09 / DT / I /2018

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 7 3 1 7 0 1 0 4 0 1 1 1 0 0 0 9

2. Nama Kepala Keluarga MARTHEN

3. Alamat RANTE BIANG RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung RANTE BIANG

a. Desa/Kelurahan TASANGTONGKONAN c. Kab/Kota LUWU

b. Kecamatan BASSE SANGTEMPE UTARA d. Provinsi SULAWESI-SELATAN

Kode Pos 9 1 9 9 2 Telepon

4. NIK Pemohon 7 3 1 7 0 1 0 1 0 7 8 8 0 0 4 6

5. Nama Lengkap MARTHEN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 5 1. Pekerjaan 3. 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
Keamanan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah RANTEBUA SANGGALANGI’ 2. Pendidikan 4.
Kesehatan RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung RANTE BUA SANGGALANGI’

a. Desa/Kelurahan RAMM
c. Kab/Kota TORAJA UTARA
b. Kecamatan
d. Provinsi SULAWESI SELATAN

Kode Pos 9 1 8 8 1 Telepon

3. Jenis Kepindahan
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK
Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

01 7 3 1 7 0 1 0 1 0 7 8 8 0 0 4 6 MARTHEN

02. 7 3 1 7 0 1 5 6 1 1 9 0 0 0 0 1 EVI’

Tongkonan, 25 Januari 2018

Pemohon
Petugas Registrasi

(……MARTHEN ..)
I LUKAS TAMBULI )

Keterangan :

*) Diisi Oleh Petugas

- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.

79