F.

1-34
F.1-34

PROVINSI : 3 2 *) Jawa Barat

KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) Cirebon
KECAMATAN : 2 5 *) Panguragan
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 6 *) Gujeg

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUN 1 RT. 001 RW. 001

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ……………………………………….
475 / 005 - Desa / 2020

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 9 2 5 0 2 0 7 1 8 0 0 0 5
2. Nama Kepala Keluarga ABDUL WAHID
3. Alamat DUSUN 1 RT 0 0 1 RW 0 0 1
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan Gujeg c. Kab/Kota Cirebon
b. Kecamatan d. Provinsi
Panguragan Jawa Barat
Kode Pos 4 5 1 6 3 Telepon

4. NIK Pemohon 3 2 0 9 2 5 0 4 0 6 9 0 0 0 0 4
5. Nama Lengkap ABDUL WAHID

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 5 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah RW
SENGON RT 0 0 4 0 0 9
Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Sengon c. Kab/Kota Brebes

b. Kecamatan
Tanjung d. Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos 6 2 1 6 7 Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
4. Status KK
Bagi Yang Tidak Pindah 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

KTP S/D

1 3 2 0 9 2 5 0 4 0 6 9 0 0 0 0 4 ABDUL WAHID

CIREBON
……………………, 09 - 01 - 2020
……………..….

Pemohon
Petugas Registrasi

ABDUL WAHID
(…………………………………………………..)
(…………………………………………………..)
MOHAMAD AFIFI

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.

79