F.

1-36

PROVINSI : *) RIAU

KABUPATEN/KOTA : *) INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN : *) TANAH MERAH

DESA / KELURAHAN : *) KUALA ENOK

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : -

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. / KE - VIII / 2021

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 4 1 0 3 1 0 7 1 2 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga SUHERMAN

3. Alamat : Jl. AEC Gg. Nirwana RT 0 0 3 RW 0 0 4

a. Desa/Kelurahan : KUALA ENOK c. Kab/Kota : INDRAGIRI HILIR

b. Kecamatan : TANAH MERAH d. Provinsi : Riau

Kode Pos 2 9 2 7 1 Telepon -

4. NIK Pemohon 1 4 0 4 1 0 0 3 0 2 8 4 0 0 0 3

5. Nama Lengkap SUHERMAN

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya ………………

2. Alamat Tujuan Pindah : Jl. Baharuddi Yusuf Parit 14 RT 003 RW 003

a. Desa/Kelurahan Sungai Beringin c. Kab/Kota : INDRAGIRI HILIR

b. Kecamatan : TEMBILAHAN d. Provinsi : RIAU

Kode Pos 2 9 2 7 1 Telepon

3. Klasifikasi Pindah 3 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab/Kota 5. Antar Provinsi

4. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Sel. Angg. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Seb. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

5. Status No. KK Bagi yg tidak Pindah 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Tidak ada Angg. Keluarga yang ditinggal 4. Nomor KK tetap

6. Status No. KK Bagi yang Pindah 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap

7. Keluarga yang pindah

No NIK NAMA SHDK

1 1 4 0 4 1 0 0 3 0 2 8 4 0 0 0 3 SUHERMAN
2 1 4 0 4 1 0 5 7 0 8 9 3 0 0 0 3 DEWI RTNAYANTI
3 1 4 0 4 1 0 1 5 0 5 1 3 0 0 0 1 ADITYA NAUVAL ABIYYU

Pemoho
4 1 4 0 4 1 0 2 7 0 5 1 6 0 0 0 2 SYABAN ZAKI ZAIDAN

Kuala Enok, 10 Agustus 2021

Petugas Regestrasi Pemohon

Petugas Regestrasi

LILIES SURIANI SUHERMAN

NIP. 19641231 198803 2 039
 F.1-36

PROVINSI : *) RIAU

KABUPATEN/KOTA : *) INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN : *) TANAH MERAH

DESA/KELURAHAN : *)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG ;

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
NO…………………………………………

DATA DAERAH ASAL

1.Nomor KKartu Keluarga :

2.Nama KeKepala Keluarga:

3.Alamat : RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a.Desa/Kelurahan c.Kab/Kota

b.Kecamatan d.Propinsi

Kode Pos Telepon

4.NIK Pemohon

5.Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1.Alasan Pindah 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lannya(sebutkan)
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga …………………………
2.Alamat Tujuan Pindah
RT RW

a.Desa/Kelurahan Dusun/Dukuh/Kampung

b.Kecamatan c.Kab/Kota

d.Propinsi
3.Jenis Kepindahan
1.Kep.Keluarga 3.Kep.Keluarga dan Seb.Ang.Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Angg. 4.Anggota Keluarga
4Status KK.
Bagi yang tidak Pindah 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

5.Staqtus KK
Bagi yang pindah 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6.Keluarga Yang Pindah

No. NIK NAMA KTP BERLAKU S/D SNDK

Kuala Enok,……………………….
 Petugas Regestrasi Pemohon

Petugas Regestrasi
Pemoho
MARDIYONO,S.PKP
NIP.19600220 198803 1 009 ……………………………
hon
hon