F-1.

15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor desa/kelurahan.

PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 3 CIANJUR
KECAMATAN : 1 0 AGRABINTA
KELURAHAN / DESA : 0 0 1 0 SINARLAUT

1. Nama Lengkap Pemohon A J A T

2. N I K Pemohon 3 2 0 3 2 2 0 2 0 2 8 2 0 0 1 3
*) Diisi oleh petugas
3. No. KK Semula 3 2 0 3 2 2 2 8 0 7 1 1 0 0 1 2

4. Alamat Pemohon KP. ERANGKUNING RT : 0 0 2 RW : 0 0 1

a. Desa/Kelurahan SINARLAUT b. Kecamatan AGRABINTA

b. Kabupaten/Kota CIANJUR c. Propinsi JAWA BARAT

Kode Pos 4 3 2 7 3 Telepon

5. Alasan Permohonan 3 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
6. Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK N a m aL e n g k a p SHDK.**)

0 1 3 2 0 3 2 2 0 2 0 2 8 2 0 0 1 3 AJAT 0 1
0 2 3 2 0 3 2 2 4 2 0 7 9 8 0 0 0 3 YUNI 0 3
0 3 ADITN 0 4

Sinarlaut, 15 Januari 2021

Mengetahui :

Camat Kecamatan Agrabinta Kepala Desa Sinarlaut P e m o h o n,

RUSTANDI. S.Pd. S.IP. M.Si. SURAHMAN. S.Ag. AJAT

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas