'

~
PEMERINT4H KECAMATAN KADUNGORA
KABUPATEN GARUT
DESA MEKARBAKT-I
Norn or : 440/0i],/Vv /Sekretaris Desa/215
Lampi ran : 1 (satu) Berkas Proposal
Perihal : Rekomendasi Permohonan Bantuan Ambuli:ln Desa_

Kepada
Yth. Bapak Bupati Garut
di
Temp at

Dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat Desa

Mekarbakti Kee. Kadungora Kab. Garut sesuai amanat UUD 1945
Pasal 34 ayat 3 Negara bertanggung jawab atas penyediaan
faslitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak, maka dengan ini kami mengusulkan permohonan proposal
bantuan sarana transportasi satu unit kendaraan roda empat
ambulance melalui kementrian Desa Dan Pembangunan Daerah
Tertinggal cq. Dirjen Kementerian Desa Dan Pembangunan Daerah
Tertinggal di Jakarta

Berk3itan dengan hal tersebut diatas, kami rnohon rekomendasi

dari Barak Bupati Kab. Garut sebagai penguatan usulan yang di
maksud .

Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima

kasih.
 PEMERINTAl-I'KECAMATAN KADUNGORA
KABUPATEN GARUT
DESA MEKARBAKTI

Kepada Yth.
Bapak Kementrian Desa dan Pembangunan
Dacr::.;h Tc:rtingga!
Cr:. Dirjen Kementrian Desa clan
:1cmb2ngunzm Da2rah T2rtinp;c1I
fY, I

I .!' !\.I\, Cff A

:~!JR.ll.( l~FNGfl~JAR
Norn or: qo.o Io( I n I ()~i'(.iot.f
, No, . Jenis Surat YCJng Dik!rim / S<Jnyaknya l(eterangan
1 Pengajuan Permohonan 2 (dua) bendel Dikirim dengan hormat
Bantuan Ambulan Desa untuk menjadikan
Mekarbakti Kecarnatan maklum. Demikian
Kadungora Kabupaten Garut atas perhatian dan
Provinsi Jawa Bar at terkabulnva kami I

~-~----------~
-----~l-~_:_:_~.ateikrainma _ _J
 PEMERINTAH1<ECAMATAN l(ADUNGORA
KABUPATEN GARUT
DESA MEKARBAt{TI
- ....,. ... ., .,. .. - ..... WDJ..
.. -
Norn or Si : l.f()O f 01/11/ f)11.1a - J,vtr
fat Lampi : Penting
ran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Ambulan Desa

Yth. Kepada
Bapak Kementerian Desa Dan
Pernbangunan Daerah Tertinggal
cq. Dirjen Kementerian Desa Dan
Pembangunan Daerah Tertinggal
Di
JAKARTA

Bersarna ir,i k011~i ..arnpaikan dengan hormat, Permohonan

Bantuan Arnbulan D:::"J yang diharapkan dapat dibiayai melalui
bantuan Kernenter':v. r:es::i Dan Pembangunan Daerah Tertinggal
rnelalui Oirjen !(e r::::1te:if'2n Desa Dan Pernbangunan Daerah
Te rti n gga I Re pu b !: :~ I!' cl::'i: cs:a di J a k3 rta.
Mengingat mendcsaknya kebutuhan ambulan desa untuk
rnenlngkatkan pelavanan terhadap masyarakat, terutarna di
bidang kesehatan. jueu rnemenuhi persyaratan fasilitas Desa
Siaga, maka karni atas narna masvarakat Desa Mekarbakti
memberanikan diri mengajukan Permohonan Bantuan Ambulan
Desa; dengan harapan kirsnva Bapak dapat rnernbantu, sehingga
rencana kami segera,tcrwujud.
Demikian Permohonan Bantuan Ambulan Desa ini karni buat,
atas perhatlan dan tcrkabulnva permohonan lnl ttdak iupa karn:
haturkan terima kasih.

:'"-l:~~~~~~l~l~N~Gi2~r~,8
i.0705192C'.:i31~0

Ternbusan :
1. Yth. Barak Dirjen Pcmse~(~:yu:::" -,l'.:;;t dan Desa "h '""'
2. Yth. Bapak Dirjen Pcr:il:t:rdc:::::~ I.' r:o: ~:;;;iJ; 3:.Jdaya Masyarakut; C1itjcn PMD
3. Yth. Bapak Direktur Ke!cm~222<: '' :J:r Pelati'ian Masyarakat, Ditjen P~/D
4. Yth. Koordinator Propinsi PNP:'vi - r 1J11C:i;; Per dcsaan
5. Pertinggal
 I
PROPOSAL
PERMOHONAN' BANTUAN KENDARAAN AM BULAN DESA
DESA MEKARBAKTI
l(ECAMATAN KADUNGOnA !<ABUPATEN GARUT JAWA TIMUR
TAHUN 2015

1. PENDAHULUAN
Perturnbuhan ekonomi, t)r.>r:rl.idi~an, sosial budava serta teknologi akhir
akhir ini semakin pesat perkembangarmva didukung oleh tertatanya sistem
otonomi daerah yang terfokus pada tiap-tiap bidang untuk senantiasa
diperbaiki, dibangun dan dlsernpurnakan dan waktu ke waktu untuk
kesejahteraan masvarakat yang bercda dalam suatu daerah.
Secara umum dalam pandangan singkat faktor kesehatan seseorang
menjadi satu syarat utarna terjadinva suatu perkernbangan pembangunan,
perbaikan dll, Seiring dengan kesehatan itulah seseorang dapat berkarya
mengekspresikan idenya dan bekerja untuk selalu rnemperbaiki kehidupan,
karir dan tanggung jawab bagi diri dan keluarganya. Serta untuk masyarakat
sekitar maupun Bangsa dan negaranya.

2. l.ATAR BELAKANG
Masalah kesehatan selalu mendapat perhatian khusus dari pemerintah
karena kesehatan sangat mencakup segala aspek rutinitas dalam segala
bidang. ltulah yang terkadang masif menjadl satu masalah bagi masyarakat
terutarna mengenai sarans dan prasarana meski pemerintah teiah
rnencanangkan program JKN (Jaminan J(csehatan Nasional) bagi marvar akat
yang khususnya kurang marnp.:
Narnun dernikian segalanva mernang ber ada dalarn garis keterbatasan
rnengingat banyaknya ha! yanr, h.Jrus diurus oleh pemerintah di iuar bidang
kesehatan. Sebagai cor.toh ?.d"!:::~~ rnasalah Ernergencv/Transportasi pasien Gawat
darurat vang sarnpat s?2~ ini ter asa masih kurang seimbang dengan
jumlah masvarakat dslarn satu 1:1J0La tertentu terutama di daerah Kecarnatan
dan Desa.
uapat dibayangkan c12l::.rr: s:-1t.:1 xecamatan Kadungora Kabupaten Garut
Jawa Barat terdapat ratusan rit::1_:: orang dengan hanya satu unit ambulans
saja sebagai sarana yang diper.i:i-:;pkan untuk mengurusi masalah medis di
daerah ini. Di samping itu prosecur penggunaannyapun terkadang tidak
dapat maksimal untuk sepenuhnya dapat digunakan oleh masyarakat
mengingat biaya yang dikeluarkan juga cukup tinggi dan hal itu terasa berat
dirasakan terutama bagi rnereka yang kurang mampu secara. ekonomi.

3. PERMASALAHAN
Kondisi geografis Ds. Mekarbakti Kee. Kadungora Kab. Garut Jawa Barat yang
cukup jauh darl Rurnah Sakit Umum, menjadi kendala klasik bagi pelayanan
kesehatan warga, belum lagi kondisi jalan di Desa Mekarbakti yang rusak, jumlah
kendaraan rata-rata milik perorangan dan tidak cocok untuk
 membawa orang sakit RSU, rncr.jadi kendala tambahan yang membuat karni
sangat prihatin.
Sementara tuntutan masyarakat terhadap pelayanan Pemerintah Ds.
Mekarbakti Kee. Kadungora Kab. Garut sangat besar agar kami mampu
menyediakan saran angkutan bagi warga yang memerlukan pelayan
kesehatan ke RSU.
Di sisilain kemampuan keuangan Pemerintah Os. Mekarbakti belum
. mampu mewujudkan tuntutan tersebut. Pendapatan Asli Desa (PAD) yang
sangat keci!, Bantuan Alokasi Dana untuk Desa (ADD) dari Pemerintah
Kabupaten Garut yang tidak mernungkinkan untuk diposkan pada pembelian
kendaraan Ambulan Desa, membuat program Ambulan Desa belum juga bisa
terwujud.

4. MAKSUD DAN TUJUAN

Dengan latar belakarig seperti i\uiah kendaraan Arnbulan Desa yang kami
programkan sejak lama narnun brlurri juga terwujud, mempunyai:
a. Maksud
1. Memberikan dan meningkatkan pelavanan Pemerintah Desa pada
masyarakat.
2. Menunjang kelancaran rnasvarakat mendapat pelayanan kesehatan
secara cepat, mudah, murah dan nvarnan terutarna bags masyarakat
yang tidak marnpu.
3. Memenuhi persyaratan sebagai Desa Slap Siaga yang hares memilliki
ambulan Desa
b. Tujuan
1. Memberikan lavanan emergency bagi pasien gawat darurat.
2. Pelayanan angkutan [enazah dengan biaya sangat murah.
3. Mempercepat evakuasi pasien dari kediamannya dengan prosedur
mudah. Cepat dan slap 24 jam. terhadap sesama untuk tujuan sosial
kemasyarakatan secara luas menyeluruh.
4. Membantu ihak Pemerintah/Rumah sakit swasta apabila sewaktu
waktu diperlukan untuk membawa pasien rujukan dan sebagainya.
Yang karena suatu hal ambulans rnilik pemerintah sedang tidak dapat
digunakan sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk
menangani pasien.

5. $ASAR.AN
Arnbulan Oesa y;mg telz h l~bih c'.3rt 1.0 tahun menjadi program Pemerintah
Desa 1'/?ekarbaktl namun bel1~':1 juga terwujud karena kendala pendanaan,
rnernllild sasaran:
1. Tercapainva lndeks :;emt>21":;un::i:i Manusia. (IPIVl) di Desa Mekarbakti
Kecarnatan Kadungora l<~b. (3:Jrut jaw Cl Timur.
2. Tercapainya tarap kesehatan rnasvarakat y;rng baik.
3. Tercapainva peran Pernerintah D_esa dalarn menyukseskan program Desa
Slap Siaga,
6. PEMANFAATAN
a. Ambulan Desa apabila tf~rv11_._iy.l danat memberikan manfaat:
1. Dapat rnernberikan p::lzy;:inan cepat, mur ah, dan rnudah pad a
rnasvarakat, tr.:a!te'.~-.3 n2s_:3;0kat yang tidak mampu.
2. Dapat menekan !'.ej;y:J::>'l-b:jadi:in vang tidak diharapkan karena
lambatnya pelsvenan ' .2sr.:h2:<Jn.
3. Dapat menekan bi2y:; pclavanan kesehatan masyarakat.

b. Sedangkan penerima manpaatnva:

1. Seluruh rnasvarakat Desa Mekarbakti Kecamatan Kadungora
Kabupater, Garut fatirn.
2. Masyarakat sekitar Desa Bojonggedang yang Desanya belum memilliki
ambulan Desa.

7. KEBUTUHAN BIAVA
Kebutuhan pengadaan Ambulan Desa ini diperkirakan sebesar Rp.
300.000.000 (Tiga Ratus Juta Rupiah) untuk pembelian mobil sekelas TOYOTA
INOVA atau sejenisnya.

8. RENCANA PENGELOLAAN AMBULAN DESA

a. Pengelola
Susunan Pengelcla ditetapkan dalarn Surat Keputusan l(epala Desa
Mekarbakti {Terlarnpir).
b. Pengelolaan
Pengelolaan Ambulan Desa ~"~~~(2rbakti direncanakan sebagai berikut-
1. Biaya akan ditekan semurah munkin dengan menghitung pengeluaran
untuk sopir, kas crnbulan untuk pernelihar aan, dan BBM. Sipatnya
fleksibel sesuai jarak tempuh.
2. Biaya direncanakar. sub1di sllang. Masyarakat golongan mampu akan
dikenakan tarif normal. SeciCJngk2n rnasvarakat tidak mampu akan
dikenakan biaya alakadarnva atau bahkan gratis.
3. Akan dlalokasikan dana pernelihar aan dan dana subsidi untuk
rnasyarakat miskin dari A'."BDcs (Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa) Mekarbaktl setlap tahunnya,
4. Ambulan Desa ini akan siao selama 24 jam setiap harinya dengan
pelayanan cepat. Pemerintah Desa akan rnernbuat kontrak
kesepa_katan dengan sopir yang ditunjuk agar bersedia rnelaksanakan
kewajiban mengoperasikan Arnbulan Desa sesuai ketentuan.
5. Akan dilakukan pemeliharaan/perbaikan rutin agar Ambulan Desa
tersebut dalam kondisi selalu siap pakai.

c. Peraturan Desa {Perdes) Tentang Am bu Ian Desa.

Kami Pemerintah Desa dan BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Mekarbakti telah rnenetapkan peraturan Desa (Perdes) Tentang Ambulan
Desa. (Perdes tentang arnbulan desa terlampir)


9. PENUTUP
Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Ambulan Desa ini
dibuat. Kami menyadarl proposal ini jauh dari sempuma, namun tidak
mengurangi har apan kami. Sudi ldranya Bapak mengabulkannva. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 PEMERINTAH"KECAMATAN KADUNGORA
KABUPATENGARUT
DESA MEKARBAKTI

KONTAK DESA MEKARBAKTI

1. Alam at Surat : Kantor Kepala Desa Mekarbakti

Kp. Sangka!i Ds. Mekarbakti Kee. Kadungora
Kab. Garut
2. E-riiail
3. No. Telp. : 085323809510 (Didin Tajudin I Kepala Desa)
085317921183 (Ugun I Bendahara Desa)
085314431270(Engkus)
4. Rekening Desa
No. Rek,
a.n
 PEMERINTAH1<ECAMATAN KADUNGOHA
KABUPATEN GARUT
DESA MEl<ARBAKTI

JARAK TERHADAP FASILITAS KESEHATAN

DARI DESA MEKARBAKTI
1. Ke Puskesmas Benculuk nKm
2. Ke RSUD Kab. Garut : _ti Km
PE1UGAS DP.N FASIUTAS
KESHU\TAN pf.SA MEKARBAKTI

1. POSKESDES 1.
2. Bidanf Desa : Y. Orang
3. Posyandu
4. Posyandu LANSIA
:fpos
: ). pos
i
a. .
'
 PEMERINTAH1(ECAMATAN KADUNGOHA
KABUPATENGARUT
DESA MEKARBAt<TI
.:: t

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK '

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didin Tajudin
Jabatan : Kepala Desa Mekarbakti
Alamat : Kp. Sangkali Desa Mekarbakti Kecamatan Kadungora

Berkenan Permohonan bantuan Ambulan Desa yang kami ajukan; dengan ini
kami menyatakan kesanggupan :
1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang
kami ajukan sebaik-baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan
selarnbat-lambatnva 3 ( tlga ) bulan setelah bantuan diterima.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalarn - '
pertanggungjawaban pengeLr~~an bantuan tidak sesuai derigan proposal
yang karni ajukan. '
<'
. \' '

Demikian Surat pernvataan ini sava buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagairnana mestinva,

Mekarbakti, 02 Februari 2015