PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F.1 - 15

PROPINSI : 8 2 MALUKU UTARA

KABUPATEN/KOTA : 7 2 TIDORE KEPULAUAN
KECAMATAN : 3 1 TIDORE
DESA/KELURAHAN : 3 1 1 3 KELURAHAN TAMBULA
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

WARGA NEGARA INDONESIA

Nomor : 472.1.14/ /31.13/2021

1 Nama Lengkap Pemohon AFANDI ABBAS

2 NIK Pemohon : 9272555555
3 No. KK Semula :
4 Alamat Pemohon : TAMBULA RT 0 0 1 RW 0 0 2

a. Desa/Kelurahan Tambula b. Kecamatan Tidore

c. Kab/Kota Tidore Kepulauan d. Propinsi Maluku Utara

e. Kode Pos 97813 f. Telepon

5 Alasan Pemohon : Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

6 Jumlah Anggota Keluarga : 3 Orang

7 DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON
No. NIK ANGGOTA KELUARGA NAMA LENGKAP SHDK
1 11111 TARI
2 22220 ABI
3 9 BIA

Mengetahui, Tidore, 13 Juli 2021

An.Camat Tidore Kepala Kelurahan Tambula Pemohon

............................................. ABDUL GANI DJABU, S.Sos BADARUDIN ISMET

NIP. NIP. 196711072001121003
Tanggal Pemasukan Data
Tgl Bln Thn 2021
Paraf Petugas
 Timestamp NAMA LENGKAP PEMOHONIK PEMOHON ALAMAT LENGKAP SESUAI

27/06/2023 15:20:12 AFANDI ABBAS 9272555555 TAMBULA

27/06/2023 17:24:30 NONI 23444 jl, tambula Lolobi

3
4
5
6
7
8
9
10
ALASAN PEMBUATAN Jumlah Anggota Keluarga NAMA ANGGOTA KELUARGNIK ANGGOTA KELUARGA

Karena Kartu Keluarga Hil 3 TARI 11111

Lainnya 2 Aru 568789
NAMA ANGGOTA KELUARGNIK ANGGOTA KELUARGA NAMA ANGGOTA KELUARGNIK ANGGOTA KELUARGA

ABI 22220 BIA 9

ifa 467889 ara 57899
RT RW

1 2
1 2