Anda di halaman 1dari 1

K. 2171.

0628192

KARTU KELUARGA
No. 2171101508120014
Nama Kepala Keluarga : AGUS WOYO Kecamatan : BATAM KOTA
Alamat : PERUM. CENDANA BLOK-C8 NO.05 Kabupaten/Kota : BATAM
RT/RW : 001/023 Kode Pos : 29414
Kelurahan/Desa : BELIAN Provinsi : KEPULAUAN RIAU

No. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 AGUS WOYO 2171021408850005 LAKI-LAKI PUNGKAT 14-08-1985 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Status Perkawinan Kewarganegaraan
Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - RAHMAT MASNIAH
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 19-08-2012 I118384445


KEPALA KELUARGA KADIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

AGUS WOYO Drs. SADRI KHAIRUDDIN, MM


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19591109 198503 1 013

Anda mungkin juga menyukai