Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap :
NIP
PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan K.H. Abdul Halim No.483 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45418
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :
Nama Kepala Keluarga : ABDUL MANAN Kode Nama Kabipaten :
Alamat : BLOK SUKALILAH Kecamatan
Kode Nama Desa/Kelurahan :
Kode Pos : 4 5 4 6 2 RT 0 0 4 RW 0 1 2 Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang Kode Nama Desa/Kelurahan :
Telepon : Nama Dusun/Dukuh Kampung/ :
DATA KELUARGA Lingkungan/Banjar/Nagari
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya
1 2 3 4
1 ABDUL MANAN 3210051405580041
2 IRODJUDIN 3210053007810021
3 ALAN FHARDIANSYAH 3210051007950041
4
5
Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Lahir/ Golongan Status Akta Perkawinan/Nomor Akta Perk
No Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nik
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 L MAJALENGKA 14/05/1958 5 9 1 CERAI MATI
2 L MAJALENGKA 30/07/1981 3 6 1 BK
3 L MAJALENGKA 7/10/1995 2 1 1 BK
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap :
NIP
PEMERINTAHAN KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan K.H. Abdul Halim No.483 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45418
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :
22 23 24 25 26 27 28
1 Kepala keluarga TAMAT SLTA/SDRWIRASWASTA EMEH
2 ISTRI TMT SLTP/SDRJT MRT SITI MAEMUNAH
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Nama Lengkap : ROSIDIN
NIP
F-1.01
DUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
Diisi oleh petugas
3 2 JAWA BARAT
1 0 MAJALENGKA
0 5 ARGAPURA
0 0 0 6 SADASARI
HAURSEAH
BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH
28 29 30
TATA
MANSUR
LILIS LASMANAWATI ASEP II SUPRIADI
LILIS LASMANAWATI ASEP II SUPRIADI
29 30
MADSARI
ABDUL MANAN
ABDUL MANAN
1 0 MAJALENGKA
0 5 ARGAPURA
0 0 0 6 SADASARI
HAURSEAH
BLOK GUNUNG HERANG LANDEUH
Tanggal Tanggal
Nomor Akta Perkawinan/ perkawinan Akta Cerai No.Akta Perceraian perceraian
Buku Nikah Surat Cerai Surat Cerai
17 18 19 20 21
8/11/2016
0177/008/VIII/2016
8/11/2016
0177/008/VIII/2016
28 29 30
SOLEH
UBA