FORM

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halam

DATA KEPALA KELUARG

Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Kode Pos : RT 0 RW 0 Jumlah An
Telepon :
DATA KELUAR
No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Jenis Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Umur

Kelamin Lahir
7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan Pekerjaan Nik Ibu

Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT :

Nama Ketua RW :
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
R pada halaman berikutnya
Diisi oleh petugas
Kode-Nama Propinsi :
Kode-Nama Kabupaten/Kota :
Kode-Nama Kecamatan :
Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan :
Nama Dusun/Dukuh/Kampung:

Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya

3 4

mur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golorangan Agama Status Akta Perkwn/ No
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*)
10 11 12 13 14 15 16

bu Nama Lengkap Ibu

28

Petugas/Registrasi Mengetahui,
(Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa) Kades/Lurah,
Nama Lengkap : ________________________
NIP :
GA) F-1.01

Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor

5 6

Nomor Akta Perkawinan/ Tanggal Akta Cerai/ Nomor Akta Perceraian/ Tanggal
Buku Nikah *) Perkawinan *) Buku Cerai*) Buku Cerai *) Perceraian *)
17 18 19 20 21

Nik Ayah Nama Lengkap Ayah

29 30

Mengetahui, Kepala Keluarga,

Kades/Lurah, Ttd / Cap Jempol
______________________ ___________________________