Nama :……………………………………………………………….. Umur :……………………………………………………………….. Pekerjaan :……………………………………………………………….. Alamat : Desa :……………………………………………….. Kecamatan :……………………………………………….. Kabupaten :……………………………………………….. Dengan ini mengijinkan anak/ istri/ suami saya: Nama :……………………………………………………………….. Umur :……………………………………………………………….. Pekerjaan :..……………………………………………………………… Alamat : Desa :……………………………………………….. Kecamatan :……………………………………………….. Kabupaten :……………………………………………….. Untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia di negara tujuan Taiwan melalui PT. Amalia Rozikin Jaya selama masa kontrak 3 tahun . Demikian surat izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan.