Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat : Desa :………………………………………………..
Kecamatan :………………………………………………..
Kabupaten :………………………………………………..
Dengan ini mengijinkan anak/ istri/ suami saya:
Nama :………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………..
Pekerjaan :..………………………………………………………………
Alamat : Desa :………………………………………………..
Kecamatan :………………………………………………..
Kabupaten :………………………………………………..
Untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Indonesia di negara tujuan Taiwan, Polandia melalui PT. Amalia Rozikin Jaya
selama masa kontrak 2 (dua) tahun ( khususnya Taiwan 3 tahun ).
Demikian surat izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

…………………………...
Yang diberi izin Yang mengizinkan

Calon TKI Orang Tua/ Suami/ Istri/ Wali

Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai