SURAT IZIN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Dusun ………………………………………. RT: ………… RW :……..
Desa …………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………
Kabupaten …………………………………………………………………
Provinsi ….………………………………………………………………….

Dengan terlebih dahulu menegaskan bahwa saya benar-benar sebagai suami/istri/orang

tua/wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Dusun ………………………………………. RT: ………… RW :……..
Desa …………………………………………………………………………..
Kecamatan …………………………………………………………………
Kabupaten …………………………………………………………………
Provinsi ….………………………………………………………………….

Menyetujui/memberikan izin kepada suami/istri/anak saya tersebut di atas untuk bekerja di luar
negeri sebagai Pekerja Migran Indonesia di negara ……………………………. melalui Perusahaan
Penempatan Pekerja Migran Indonesia ( P3MI ): PT. MITRA KENCANA PRASETYA
yang beralamat di JL. ASEM 2 NO. 99 RT.001 RW.001 KEL. JATI SAMPURNA KEC.
JATI SAMPURNA KOTA BEKASI – 17433 Telepon nomor: 021 - 2138 4322 ;
Dan saya menjamin dan ikut bertanggung jawab atas kebenaran data serta dokumen yang
dipergunakan sebagai persyaratan administrasi dalam proses pengajuan dan penempatan
sebagai Pekerja Migran Indonesia yang dimaksud.

Demikian Surat Persetujuan/Izin suami/istri/orang tua/wali ini dibuat dan

diberikan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
………………………. , ……………………………………
Yang menerima izin, Yang memberi izin,

Materai
Rp 10.000

………………………………. ……………………………….

Tercatat dalam Register Pemerintah Desa ……………………..

Nomor : …………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………….
Mengetahui Kepala Desa ……………………

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Suami/Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………….
Tampat/ Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………….

Status : kawin / belum kawin / cerai hidup / cerai mati

Hubungan keluarga : …………………………………………….…………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….

Sebagai pihak ke II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa dari :

Nama PMI : ………………………………………………….…………………….

Tempat /Tgl.Lahir : …………………………………………………….………………….

Status : kawin / belum kawin / cerai hidup / cerai mati

Alamat : ………………………………………………………………………..

Sebagai pihak ke I (satu).

Pihak ke satu bekerja di luar negri dengan Negara tujuan ........................... Selama
kontrak ............................ Tahun

Apabila selama kontrak kerja terjadi kecelakaan /sakit /meninggal dunia, maka untuk
selanjutnya segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada pihak ke II (dua)
untuk mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan di pergunakan sebagai mana mestinya.
…………………… , ….
…………………………
Yang di beri kuasa Yang memberi kuasa

Suami / orang tua PMI

Mengetahui
Kepala desa