SURAT IZIN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat : Dusun……………...........................................................................RT:………… RW:.............
Desa……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan…………………………………………………………………………………………….
Kabupaten……………………………………………………………………………………………..
Provinsi………………………………………………………………………………………………...
Dengan terlebih dahulu menegaskan bahwa saya benar – benar sebagai suami/istri/orang tua/wali :
Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat : Dusun……………...........................................................................RT:………… RW:.............
Desa……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan…………………………………………………………………………………………….
Kabupaten……………………………………………………………………………………………..
Provinsi………………………………………………………………………………………………...

Menyetujui/memberikan izin kepada suami/istri/anak saya tersebut diatas untuk bekerja di luar negeri sebagai Pekerja
Migran Indonesia di negara Taiwan/Hongkong/Singapura/Malaysia/Brunei Darussalam melalui Perusahaan
Penempatan Pekerja Migran Indonesia (P3MI) : PT. MITRA SINERGI SUKSES yang beralamat di jalan Mayjend
Sungkono No. 77 Kel. Wonokoyo Kec. Kedungkandang Kota Malang Telepon nomor : 0341-752266 / 752277 ;
Dan saya menjamin dan ikut bertanggung jawab atas kebenaran data serta dokumen yang dipergunakan sebagai
persyaratan administrasi dalam proses pengajuan dan penempatan sebagai Pekerja Migran Indonesia dimaksud.
Demikian Surat Persetujuan/Izin Suami/Istri/orang tua/wali dibuat dan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………,………………….20…..
Yang menerima izin, yang member izin,

………………………… …………………………………

Tercatat dalam Reguster Pemerintah Desa…………………………

Nomor :
Tanggal :
Mengetahui Kepala Desa………………………….

………………………………………..