KECAMATAN : .……………………………..…………………
KABUPATEN/KOTA : ……………………………..………………….
*)
KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………….
KECAMATAN : .…………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………….
Adalah benar HUBUNGAN WALI dari calon mempelai wanita yang bernama
……………………………….....…………… binti …………………………… dan menjadi
wali nikah atas pernikahannya dengan......................................................................bin
…………..…………………… pada tanggal …………..…………… yang dicatat oleh KUA
Kecamatan TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAH Kabupaten/Kota …………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
*)