SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :…………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa / Sekretaris Desa ………………………………….,

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :…………………………………………

Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………
Nomor KTP :…………………………………………
Alamat :…………………………………………

Adalah benar benar penduduk yang berdomisili di Desa / Kelurahan ………………………….,

Kecamatan………………………. Kabupaten……………………………..

Berdasarkan pengamatan yang kami lakukan, bahwa benar yang bersangkutan mempunyai usaha
dibidang ……………………………………….. Bernama………………………………. Di
wilayah/desa……………………………..

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami keluarkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Dikeluarkan di :………………………..
Pada Tanggal :…………………………

Kepala Desa/ Sekretaris Desa ………………………

Kecamatan…………………………..

(………………………………………)