SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Fungsi Bangunan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
…………………………………………………………

Karena sulitnya ditemui pemilik / penyanding tanah disebelah Utara, Timur,

selatan, Barat Tanah kami yang berlokasi di : …………………………………
………………………………………………………………………………….
Dengan nomor sertifikat :………………………………..berhubungan tidak diketahui
alamatnya atau berada diluar daerah dan apabila dikemudian hari terjadi masalah kami
sanggup menyelesaikan dengan musyawarah mufakat secara kekeluargaan dengan tidak
melibatkan Instansi terkait.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana perlu.

..................,………………….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10000

Mengetahui :

Kaling / Br. ………………………… Kepala Desa / Lurah………………...

(………………………………….) (…………………………………..)

Camat Denpasar……………

(……………………………………………..)