SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
RT/RW : …………………………………………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………..
Status : Ketua RT / Ketua RW / Keluarga yang bersangkutan *

Dengan ini menyatakan atau menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
RT/RW : …………………………………………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………..

Adalah benar telah meninggal dunia.

Apabila pada kemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya almarhum/ah tersebut
di atas, maka saya akan bertanggungjawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak
lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ………………………………….
Saksi Yang membuat pernyataan
RT/RW

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Keterangan
(*) Coret yang tidak sesuai