Kepada Yth : Kepala Badan Keuangan Daerah Kota Salatiga

Di-Salatiga

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK. : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Atas Nama C Desa : …………………………………………………………………
Nomor Buku C Desa : …………………………………………………………………
Tempat Tinggal : …………………………………………………………………
Nomor Persil/Kelas Desa : …………………………………………………………………
Luas Tanah : …………………………………………………………………
Sebab dan tanggal perubahan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi Dan Bangunan (SPPT PBB) /
Surat Tanda Terima Setoran (STTS PBB) :
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………
Alamat Wajib Pajak : …………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………
Luas Objek Pajak : …………………………………………………………………
Tahun Pajak : …………………………………………………………………
Dengan dasar SPPT PBB/STTS PBB dan Kutipan Daftar Buku C Desa diatas mohon
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ……………………………
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
Atas Permintaan Yang Bersangkutan Pemohon/Pemegang SPPT PBB-P2
Telah diregistrasi di Kantor Kelurahan Kecandran

………………………………………………………… …………………………………………………………