Perihal : Permohonan Pengembalian Setoran Awal Batal Tabung

Trenggalek, 13 February 2024

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Trenggalek
di
Trenggalek

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Windarti
Tempat/tanggal lahir : Trenggalek / 11 Mei 1985
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum. Griya Caraka H12, Cisaranten Endah Kec.
Arcamanik, Kota Bandung
Nomor Porsi : …………………………………………………………….……
Nomor HP : 082119009997
Nama Bank : …………………………………………………………….……
Nomor Rekening : …………………………………………………………….……
Dengan ini mengajukan permohon pengembalian setoran awal BIPIH tahun berjalan
karena Alasan Lain.

Demikian selanjutnya mohon penyelesaian sebagaimana mestinya.

Pemohon,
Materai
Rp. 10.000,-

……………………………..
Perihal : Permohonan Pengembalian Setoran Awal
BIPIH Meninggal Dunia Pangandaran, ……………

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pangandaran
di
Pangandaran

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..………………………………………………………………
Pekerjaan : ………..………………………………………………………………
Tempat dan tgl. Lahir : ………..………………………………………………………………
Alamat : ………..………………………………………………………………
………..………………………………………………………………
Sebagai Ahli Waris Calon Jemah Haji tahun berjalan atas nama:
Nama : ………..………………………………………………………………
Tempat/tanggal Lahir : ………..………………………………………………………………
Pekerjaan : ………..………………………………………………………………
Alamat : ………..………………………………………………………………
………..………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohon Pengembalian Setoran Awal BIPIH Meninggal Dunia
Nomor Porsi ................................. a.n. ................................... karena Meninggal Dunia
pada tanggal .......................................

Demikian selanjutnya mohon penyelesaian sebagaimana mestinya.

Pemohon,
Materai
Rp. 10.000,-

……………………………..
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........................

Kecamatan .............................. Kabupaten Pangandaran dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………….……

Tempat Tgl. Lahir : ….…………………………………………………………….……
Jenis Kelamin : ….…………………………………………………………….……
Pekerjaan : ….…………………………………………………………….……
Kewarganegaraan : ….…………………………………………………………….……
Agama : ….…………………………………………………………….……
Alamat : ….…………………………………………………………….……
….…………………………………………………………….……

Bahwa nama tersebut di atas, benar adalah warga kami yang berdomisili di alamat
tersebut di atas dan telah meninggal dunia pada hari .................
tanggal ........................... dikarenakan sakit di rumah yang bersangkutan. Dengan
meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut:
NO. NAMA STATUS
1.
2.
3.
Dst.

Demikian surat keterangan ini kami buat atas permohonan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ....................202
2
Mengetahui, Kepala Desa ……………….…..
Camat..............
materai
Rp 10.000,-
(.......................................) (.........................................)
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

2. Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

3. Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

4. Dan seterusnya*)

Secara bersama-sama selanjutnya sebagai “Pemberi Kuasa”

Pemberi kuasa bersama ini memberikan kuasa kepada:

Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

Selanjutnya sebagai “Penerima Kuasa”

----------------------KHUSUS----------------------
Untuk bersama-sama dengan Pemberi Kuasa sebagai para ahli waris dari saudara
…………………………….. sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Keterangan Ahli
Waris dari Desa Nomor: ……………………………………., untuk melakukan pembatalan
Jemaah haji atas nama ………………………………

Selanjutnya untuk maksud tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak untuk

menandatangani Permohonan Pengembalian BPIH Batal Tabung/Lunas, serta
melakukan Pembatalan Pendaftaran Jemaah Haji.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran masing-masing
ahli waris tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan segala akibat yang terjadi atau
akan terjadi atas adanya surat kuasa ini merupakan tanggung jawab kami sebagai ahli
waris.
Pangandaran, …………………………….
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………….) (…………………………)

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………….)

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………….)

Dst.*)

*) Sesuai jumlah ahli waris