………………………………
Kepada :
Yth. KEPALA DESA PADEMAYU TIMUR
Cq. Tim Pengangkatan Perangkat Desa
Desa Pademayu Timur Kecamatan
Pademayu Kabupaten Pamekasan
Di
Pademayu
Hormat saya,
Materai
Rp 10.000
………………………..
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara
Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945, mempertahan kan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia
dituntut berdasarkanketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
…………………………, ………………………………
Materai
Rp 10.000
……………………………
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………, ……………………………………
Materai
Rp 10.000
……………………………
SURAT PERNYATAAN DOMISILI
……..…..…………, …………….…….............
MATERAI
Rp. 10.000
………………………………
PAKTA INTEGRITAS
Nama : ……………………………………………………………..………...
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..………...
Pendidikan : ……………………………………………………………..………...
Formasi Jabatan : ……………………………………………………………..………...
Alamat : ……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...
……………………………………………………………..………...
……..…..…………, …………….…….............
Materai
Rp 10.000
……………………………………………………