Anda di halaman 1dari 2

LOGO

PEMERINTAH KABUPATEN …………


KECAMATAN …………
KEPALA DESA ……………
Alamat: ………………………………………… kode Pos :
….

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 467.1/ /05/Ds/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa ……… Kecamatan ………..


Kabupaten …………,Menerangkan
Nama : ……………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Tempat Tgl Lahir : …………, ………………..
NIK : ……………….
Agama : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Bahwa orang tersebut di atas berdasarkan data kependudukan dan hasil
penelitian kami betul – betul keadaan ekonominya kurang Mampu/Lemah.
Surat Keterangan ini diberikan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa anaknya :


Nama : …………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tgl Lahir : …………………………..
NIK : …………………………..
Agama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk digunakan
seperlunya.
……….. , ……………
Kepala Desa ………….

………………………….
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Nama : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………..
NIK : …………………………..
Agama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi keluarga
saya adalah betul-betul tergolong keluarga TIDAK MAMPU/LEMAH .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk
di proses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

…………. , ……………………
Yang membuat pernyataan

Materi
Rp.10000,-

…………………………..

Mengetahui ,

KETUA RW ………… KETUA RT ……

……………. ………………..

Anda mungkin juga menyukai