………………………….
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Nama : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………..
NIK : …………………………..
Agama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
…………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi keluarga
saya adalah betul-betul tergolong keluarga TIDAK MAMPU/LEMAH .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk
di proses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
…………. , ……………………
Yang membuat pernyataan
Materi
Rp.10000,-
…………………………..
Mengetahui ,
……………. ………………..