PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN BESULUTU
DESA SILEA
Alamat : Jln Poros Kdi-Unaaha KM 32 Desa Silea Kec. Besulutu Kode Pos 93354

BERITA ACARA

PENYELESAIAN KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS

Pada hari ini …………………..….. tanggal …………………………………….….. bulan ………..………………….. tahun Dua
Ribu Sembilan Belas sekitar pukul :
……….. ……….. Wita bertempat di kediaman
…………………………………………………………………………. telah dilaksanakan Musyawarah Adat antara kedua
belah pihak (Keluarga Pihak Pertama dan Keluarga Pihak Kedua) Kecelakaan Lalu
Lintas yang terjadi pada hari Minggu tanggal, Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pada musyawarah tersebut dihadiri serta disaksikan oleh Kepala
Desa Silea, Tokoh Adat, Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat. Dalam musyawarah ini
telah disepakati oleh kedua belah pihak dan masalah tersebut diselesaikan secara
kekeluargaan.

Adapun hasil kesepakatan dalam musyawarah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pihak Pertama membayar Denda 1 (satu) Pcs Kain Kaci, 1 (satu) buah cerek
dan uang tunai Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
2. Pihak Pertama membayar biaya Santunan sebesar Rp. …………………………………………………
3. Pihak Korban telah menerima hasil kesepakatan tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat tanpa ada unsure paksaan dari pihak manapun
serta menjadi pegangan bersama dikemudian hari.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………………………………… …………………………………………

SAKSI – SAKSI :

1. ………………………………………………… ……………………………………

2. ………………………………………………… ……………………………………

3. ………………………………………………… ……………………………………

4. ………………………………………………… ……………………………………

5. ………………………………………………… ……………………………………

6. ………………………………………………… ……………………………………

Mengetahui ;
Kepala Desa Silea

KASRAN