KOP SURAT

BERITA ACARA
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN MASYARAKAT
TERDAMPAK COVID-19 PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2020
DI DESA ……. KECAMATAN …… KABUPATEN ……..
Nomor : ……………………..

Pada hari ini …………….. tanggal ………… bulan ……….. tahun Dua Ribu
Dua Puluh (…-…-2020), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….
Jabatan : Kepala Desa …….
Alamat : ………………………………….
Bersama ini menerangkan pergantian data penerima Bantuan Pangan
Masyarakat Terdampak Covid-19 Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 di Desa
…… Kecamatan ……. Kabupaten …………. sejumlah …….. (…………………)
Kepala Keluarga (daftar terlampir). Data penerima bantuan pengganti
bersumber dari aplikasi SIKS DJ v.2.
Pergantian tersebut disebabkan karena data usulan penerima bantuan
sebelumnya tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima Bantuan Pangan
Masyarakat Terdampak Covid -19 Provinsi Jawa Tengah karena sudah masuk
sebagai penerima bantuan sosial lainnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Desa …….

TKSK ……………. ….…………………………..
Materai
Rp. 6.000
(Nama Terang) (Nama Terang)

Mengetahui,

Kepala Dinas Sosial

Kabupaten ………

(Nama Terang)
NIP. ……………………..
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN MASYARAKAT
TERDAMPAK COVID-19 PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2020
DI DESA …… KECAMATAN …… KABUPATEN …..
Tanggal: ……………….. Nomor : ……………..

NO SEMULA MENJADI
NAMA NIK NO KK ALAMAT DESA KEC. KAB. NAMA NIK NO KK ALAMAT DESA KEC. KAB.
1
2

dst

Kepala Desa …….

TKSK ……………. ….…………………………..
Materai
Rp. 6.000
(Nama Terang) (Nama Terang)

Mengetahui,

Kepala Dinas Sosial

Kabupaten ………

(Nama Terang)