PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN ……………..
DESA ……………………….
Jl. …….. Desa …….. Kecamatan …….. Kode Pos 59218
Kabupaten Rembang

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial

Kementerian Sosial RI Nomor 1235/3/BS.01.04/7/2021 Tanggal 16 Juli 2021
Perihal Permohonan Bantuan Data dan Distribusi Beras dalam masa
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM) di Pulau Jawa dan
Pulau Bali, maka pada hari ini :
Hari, Tanggal : ....................., tgl…… bln………….. 2021
Waktu : Pukul ......... s.d. ............ WIB
Tempat : Balai Desa ...............................
Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdes Khusus) dengan
agenda usulan pemberian bantuan beras sebesar @5 kg bagi masyarakat
terdampak Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (PPKM)
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekretaris Desa …… Admin Desa ……..

( ................................... ) ( ................................... )

Mengetahui,

Kepala Desa …………………….

( ................................... )
 DAFTAR TANDA TERIMA
PENERIMA BANTUAN BERAS PPKM
TAHUN 2021

TANDA TANGAN
No. NAMA NIK ALAMAT
PENERIMA
1.
2.
3.
4.
5.

Dst…

Mengetahui,
Kepala Desa……………..

( ………………………………… )