PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................
DESA ....................
Jln. .............................................. email: ……………..@gmail.com

Situbondo, ………………..

Kepada
Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional
(BPN) ………….

Di -
…………………….

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………..

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Surat Permohonan Program PTSL Tahun 2022 1 ( Satu ) Dikirim dengan

Berkas
Desa …………. Kecamatan …………. hormat untuk
Kabupaten …………. menjadikan maklum

KEPALA DESA ………….

……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
DESA ....................
Jln. .............................................. email: ……………..@gmail.com

……………., 28 Desember 20…

Nomor : ……………………. Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Lampiran : 1 (Satu) Lembar (BPN) ………….
Perihal : Permohonan Program PTSL Di-
………………………

Disampaikan dengan hormat bahwa Desa ................., Kecamatan .................,

Kabupaten ................. bermaksud untuk melaksanakan kegiatan pendaftaran hak milik
tanah warga melalui program Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Tahun 20....

Adapun jumlah keseluruhan tanah yang berada di Desa Baderan ialah ..... Bidang
Tanah, dengan perincian sebagai berikut:

1. Tanah Bersertifikat : ..... Bidang Tanah

2. Tanah Belum Bersertifikat: ..... Bidang Tanah

Selanjutnya, Kami memohon kepada Kepala Kantor Badan Pertanahan

Nasional .......... untuk berkenan memberikan persetujuan dan kouta PTSL atas tanah
warga yang belum bersertifikat tersebut.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.

Kepala Desa ................

……………………..