PEMERINTAH KABUPATEN ...........

,
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ....................... 2022

Nomor : Kepada
Sifat : - Yth. BUPATI …..
Perihal : Permohonan Rekomendasi C.q. Kepala DISPERMADES
Kabupaten ….
di -
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan DPA APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2022 bahwa

Desa …, Kecamatan …, Kabupaten … mendapat alokasi dana bantuan keuangan
kepada Pemerintah Desa untuk Rehab Kantor Desa sebesar Rp. …. (..terbilang...)
serta mengacu Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2022 Tentang
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa di Provinsi
Jawa Tengah, bahwa kegiatan rehab kantor desa diperlukan persetujuan tertulis
dari Gubernur Jawa Tengah.
Sehubungan dengan itu kami mohon Rekomendasi Bapak/Ibu Bupati …
kepada Gubernur Jawa Tengah untuk menerbitkan surat dimaksud. Bersama ini
terlampir Resume kondisi Kantor Desa …, Kecamatan …, Kabupaten …. dan
Rincian Belanja.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ..........................

Cap/ttd

......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ...........,
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. ....................... Desa ........... Kec ................
Kabupaten .........
Telp. ......... Kode Pos ............

RESUME KONDISI KANTOR DESA

Kantor Desa …. Terletak di …., Desa …., Kecamatan …., Kabupaten … . Lokasi kantor
Desa … berada pada … KM dari Kecamatan … dan … KM dari Kabupaten … . (alenia pertama
berisi deskripsi mengenai lokasi kantor desa yang akan direhab, seperti : aksebilitas,
kedudukan, dll)
Dalam rangka optimalisasi pelayanan dan kinerja Pemerintah Desa …, perlu adanya
upaya pengadaan infrastruktur, sarana dan prasarana Pemerintahan Desa. Salah satu upaya yang
dilakukan adalah Rehabilitasi Kantor Desa …. . dengan menijau kondisi bangunan Gedung
Kantor Desa, diperlukan rehab berupa …. (kegiatan yang akan dilaksanakan dalam rehab
kantor desa, seperti : penambahan ruang, perbaikan tembok, perbaikan atap, dll) dalam
perhitungan RPD, rehab kantor desa … membutuhkan dana sebesar Rp. …. (..terbilang..).
Adapun dokumentasi Gedung Kantor Desa, sebagai berikut :

Gambar 1. Tampak Depan

(deskripsi mengenai kondisi tampak depan yang akan diperbaiki)

Gambar 2. Tampak Samping …

(deskripsi mengenai kondisi tampak samping yang akan diperbaiki)
…
…
 (tanpak dalam, tampak ruang,… dst)

Berdasarkan kondisi Kantor Desa …. , dalam prioritasnya akan difokuskan pada :

1. ….
2. ….
3. ….
4. ….

Demikian kondisi Gedung Kantor Pemerintah Desa … . Semoga dapat memberikan gambaran
tentang pembangunan Gedung Kantor Desa yang direncanakan.

Kepala Desa …

Cap/ttd

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN ............
KECAMATAN .....................
DESA ...........
Sekretariat : Jl. .............Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............
No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : (Kegiatan sesuai SK Gubernur/DPA)

ukuran ..... x ...... x ..... m (panjang x lebar x tinggi)

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Kegiatan Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
a. Batu belah ………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen …....…...…
d. Split ukuran
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang
b. Pekerja
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional*
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
(dirinci)
b. Makan Minum Musdes/
sosialisasi
c. perjalanan dinas : sosialisasi,
konsultasi ke kec/ kab sesuai
standar indeks kabupaten

Sub. Total III xx.xxx.xxx,-

Jumlah Total (I + II + III) xx.xxx.xxx,-
IV. Swadaya :
a. Alat
b. Material
c. Tenaga
d. Sewa alat
e. Makan Minum selama
kegiatan

Sub Total IV xx.xxx.xxx,-

Jumlah Total (I + II + III + IV) xxx.xxx.xxx,-

Menyetujui :
KEPALA DESA ........................... Pelaksana Kegiatan

Cap/ttd Ttd

............................... ...............................