STANDAR DOKUMEN

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN

PENGEMBANGAN DESA WISATA

 1. Surat Permohonan Bankeu Deswita (rangkap 2 stempel basah)

LOGO KOP SURAT PEMERINTAH DESA

Desa ........, 2023

Nomor : Kepada:
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Gubernur Jawa Tengah
Hal : Permohonan Bantuan Keuangan Cq. Kepala DISPORAPAR
Pengembangan Desa Wisata di Provinsi Jawa Tengah
Jawa Tengah Tahun 2023 Di –
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ....... Kec. ........, Kab. ........., kami
merencanakan untuk mengajukan permohonan bantuan keuangan melalui APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023. Rencana penggunaan bantuan
tersebut akan digunakan untuk pengembangan desa wisata berupa:
1. ......
2. dst.
Total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ........ (. rupiah), yang berasal dari
swadaya masyarakat sebesar Rp. ...... (....... rupiah) dan bantuan APBD Prov. Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp (rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon dengan hormat Bapak
Gubernur Jawa Tengah berkenan untuk mengalokasikan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Untuk Pengembangan Desa Wisata Di Jawa Tengah
Tahun 2023 di Desa ......, Kec. ......, Kab. ....... sebesar Rp. .......... (............rupiah),
adapun proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas bantuannya kami sampaikan
terima kasih.

Kepala Desa ..............

Kec. ................
Kab. ...............

( )
Mengetahui,
a.n. Bupati ......... Menyetujui:
Kepala Dinas Pariwisata Kab. ..... Camat ................

( ) ( )
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Tembusan:
1. Bupati.........;
2. Kepala Dinas Pariwisata Kab.........;
3. Camat ........
2. Proposal Permohonan Bankeu Desa Wisata (rangkap 2 stempel basah)

CONTOH PENJELAS PROPOSAL

KOP DESA
A. Latar Belakang
Jelaskan kondisi desa wisata (gambaran umum dan profil desa wisata, daya Tarik unggulan, jumlah
pengunjung, kondisi saat ini, hambatan dan peluang, kebutuhan desa wisata, harapan kedepan)

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Adapun maksud dan tujuan dalam penggunaan dana bantuan adalah
1. Mengembangkan potensi wisata yang ada di Desa XXX
2. Memperbaiki Sarana Prasarana Wisata baik perlengkapan maupun akses jalan menuju lokasi
3. Memperindah Sarana Prasarana Wisata.
4. Meningkatan kualitas sarana dan prasaran Wisata yang ada di Desa xxxx.

C. Manfaat Kegiatan
1. Pengunjung dapat menikmati sarana kolam renang yang memadai
2. Pengunjung dapat memanfaatkan kamar mandi yang memadai.
3. Pengunjung tidak terganggu dengan adanya peternakan di sekitar DTW Pagubugan
4. Pengunjung dapat lebih mudah mengakses fasilitas wisata di DTW Pagubugan
5. Pengunjung nyaman dalam memarkirkan kendaraanya
6. Pengunjung dapat terlayani baik secara fisik dan informasi publik

D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran, spek teknis
dan lokasi kegiatan :
1. Pembangunan kolam renang di DTW Pagubungan, dengan ukuran panjang XX cm, lebar XX cm,
tinggi XX cm
2. Pembangunan Kamar Mandi di DTW Pagubugan, sejumlah XX kamar, dengan ukuran panjang
XX cm, lebar XX cm, tinggi XX cm
3. Pembangunan Pagar keliling di DTW Pagubugan, dengan ukuran panjang XX cm, lebar XX cm,
tinggi XX cm
4. Pembangunan Jalan setapak di DTW Pagubugan, menggunakan batu blebar ditata, dengan ukuran
panjang XX cm, lebar XX cm, tebal XX cm
5. Perbaikan lahan parkir di DTW Pagubugan dengan ukuran panjang XX cm, lebar XX cm, tinggi
XX cm
6. Pengadaan sarana prasarana penunjang pariwisata (sebutkan apa saja berapa unitnya) Rp
XXXXXXX,-
(jenis kegiatan harus sesuai Pergub Jawa Tengah Nomor : 6 Tahun 2020, yang mana merupakan hasil
kesepakatan musyawarah dalam musdes untuk dilaksanakan. Sebaiknya kegiatan telah diusulkan
dalam RPJMdes dan RKP desa)

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya
sebesar Rp. XXXXXXXXX (…terbilang). Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar
Rp. XXXXXX (terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sebesar Rp.
XXXXXXX (terbilang), uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk pelaksana kegiatan pengembangan desa wisata, Desa
XXXXXX Kecamatan XXXXXX Kabupaten XXXXX dengan susunan kepengurusan/struktur
organisasi sebagai berikut :

Penanggung jawab : nama XXXXX Kepala Desa

Pelaksana : nama XXXXX Kasi/Kaur Pembangunan
Bendahara : nama XXXXX Bendahara Desa
Dapat dibantu Tim pengadaan barang dan jasa di desa
G. Waktu Pelaksanaan
NO URAIAN KEGIATAN BULAN (tahun 2023)

1 Persiapan

2 Belanja

3 Pelaksanaan

4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian Proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh pelaksana kegiatan secara swakelola
dari dana bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk pengembangan desa wisata tahun 2023,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa …………..,.......................2023

MENGETAHUI : KASI/KAUR PELAKSANA

BPD

(………………………) (…………………………….)

MENGETAHUI :
KEPALA DESA XXXXXXXXXXXXXXX
KECAMATAN XXXXXXXXXXXXXXX KABUPATEN XXXXXXXXX

Cap

(…………………………….)
3. Rencana Penggunaan Dana (rangkap 2 stempel basah)

Logo
Desa KOP SURAT PEMERINTAH DESA

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN DESA UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA TAHUN 2023
DI DESA ........., KEC. ..........., KAB. .............

No. Rincian Vol Satuan Harga Satuan Total

I. Belanja Barang
1. ........... Rp. ............. Rp. .............
2. ........... Rp. ............. Rp. .............
3. dst Rp. ............. Rp. .............
Jumlah I Rp. .................
II. Belanja Upah (jika ada pekerjaan fisik)
1. ........... Rp. ............. Rp. .............
2. ........... Rp. ............. Rp. .............
3. dst Rp. ............. Rp. .............
Jumlah II Rp. .................
III. Belanja Operasional
1. ATK Rp. ............. Rp. .............
2. Perjalanan Dinas Rp. ............. Rp. .............
3. Makan/ minum Musdes
4. Prasasti
5. Papan nama
6. dst Rp. ............. Rp. .............
Jumlah III Rp. .................
Jumlah I + II + III Rp. .................
IV. Swadaya Masyarakat
1. ........... Rp. ............. Rp. .............
2. ........... Rp. ............. Rp. .............
3. dst Rp. ............. Rp. .............
Jumlah IV Rp. .................
JUMLAH TOTAL (I + II + III + IV) Rp. .................
Telah dilakukan survey harga pasar da Harga barang sesuai standar masing-masing
kabupaten yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar

Desa.........,......................................2023

Menyetujui:
Kepala Desa ......... Kasi/ Kaur

( ) ( )
4. Format Gambar Teknis (rangkap 2 stempel basah)

PEMERINTAH DESA XXXXXXXXX

KECAMATAN XXXXXXXXXXXXXX
KABUPATEN XXXXXX
Kegiatan
DRAINASE
Lokasi
DTW PAGUBUGAN, RT XX RW XX
Mengetahui :
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
Kabupaten xxxxxx

Dr. Ir. IRAWADI, CES

NIP. 19640418 199103 1 007
Dibuat oleh :
PENDAMPING DESA
TEKNIK INFRASTRUKTUR

(………………………………………..)
Disetujui oleh :
KEPALA DESA XXXXXXXXX

(…………………………….)
Pelaksana Kegiatan :
KASI/KAUR

(…………………………………………)
5. Berita Acara Musyawarah Desa (rangkap 2 stempel basah)

KOP DESA

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini XXXXX tanggal XX bulan XXXXX tahun XXXX kami masyarakat
Desa XXXXXXXX Kecamatan XXXXXXX Kabupaten XXXXXX telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa XXXXXXX Kecamatan XXXXXX Kabupaten
XXXXXXX Tahun 2023, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD/Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023, yang akan dikerjakan oleh
Pelaksana dengan hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk pelaksana dibantu tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai

dasar penyusunan SK oleh Kepala Desa.
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan
sebagai berikut : jenis, ukuran, lokasi, spesifikasi teknis bantuan berupa
XXXXXXXXX

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Pemimpin Musdes

Mengetahui

Kades XXXXXXXXX

Catatan:
1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang dialokasikan di desa.
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah desa
3. Tanggal proposal setelah tanggal SK Kades
 KOP DESA

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Musyawarah desa dalam rangka penunjukan pelaksana dan Tim dan
Pembahasan Detil Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah desa bidang pengembangan desa wisata yang dibiayai dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023

NO NAMA UNSUR/JABATAN ALAMAT TTD

1
2
3
4
5
6
DST

Mengetahui:
Kepala Desa Pemimpin Musdes

cap

Nama Nama
6. Surat Pernyataan Validitas Data

KOP DESA

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang tanda tangan di bawah ini saya :

Nama XXXXX
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXX
Alamat : XXXXXXXX RT XX RW XX Kec. XXXX Kab. XXXXX
Telepon/HP XXXXXXXX

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya

atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan
dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab dan guna seperlunya.

Desa XXXXXX, XXXXXX 2023

Kepala Desa XXXXXX
Kec. XXXXXX
Kab. XXXXXX

Materai Rp. 9.000,-/ Rp. 10.000,-

(….......................)

Catatan: rangkap 3 stempel basah (1 bermaterai dan 1 tanpa materai)

7. Surat Pernyataan memperkerjakan warga miskin

KOP DESA

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang tanda tangan di bawah ini saya :

Nama XXXXX
Pekerjaan : Kepala Desa XXXXX
Alamat : XXXXXXXX RT XX RW XX Kec. XXXX Kab. XXXXX
Telepon/HP XXXXXXXX

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

pengembangan desa wisata berupa pembangunan XXXXXXXXXXXXXXXXXX yang dibiayai
dari Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa. APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023,
kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :

No. Nama NIK Alamat

1.
2.
dst

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

Desa XXXXXX, XXXXXX 2023

Kepala Desa XXXXXX Kec. XXXXXX Kab.
XXXXXX

Materai Rp. 9.000,-/ Rp. 10.000,-

(...........................................)

Catatan: rangkap 3 stempel basah (1 bermaterai dan 1 tanpa materai)