PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Soeharto Km 5 Kalierang Selomerto Wonosobo 56361
Telp. (0186) 311049 Faksimile (0186) 3311148
Website : dpupr.wonosobokab.go.id, e-mail: dpupr@wonosobokab.go.id

Wonosobo, 12 September 2023

Nomor : 005/ 01730 /2023
Lampiran : 1 set Kepada Yth.
Perihal : Undangan Peningkatan Kapasitas (Daftar Undangan Terlampir)
Pengelola BP/KPSPAMS, KPP Sanitasi Di
dan Pemetaan Akses Air Minum WONOSOBO
Sanitasi

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kapasitas

Pengelola BP/KPSPAMS, KPP Sanitasi dan Pemetaan Akses Air Minum Sanitasi
Tahun Anggaran 2023, kami mengharap kehadiran Bpk/ Ibu/ Saudara/i pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada:

Hari dan tanggal : (Terlampir )

Waktu : (Terlampir )
Tempat : (Terlampir )
Acara : 1. Kegiatan Pembinaan dan Penilaian Kinerja
Kapasitas Pengelola BP/KPSPAMS dan KPP
Sanitasi
2. Kegiatan Pemetaan Jaringan dan Validasi Data
Akses Air Minum dan Sanitasi
3. Penyusunan Daftar Panjang Usulan Kegiatan
Bidang Air Minum dan Sanitasi
Keterangan : 1. Membawa dan melengkapi data (format terlampir)
2. Membawa sket peta jaringan Air Minum/ Sanitasi
3. Membawa hasil kegiatan Pemetaan Akses Air
Minum dan Sanitasi (hard dan soft file)
4. Ketua/Anggota BP/KPSPAMS /KPP Sanitasi yang
hadir diharapkan menguasai teknis dan
administrasi pengelolaan BP/KPSPAMS /KPP
Sanitasi

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN WONOSOBO

PARAF HIERARKI
SEKDIN Tgl
KABID Tgl NURUDIN ARDIYANTO, ST.MT.
JFAM-PL Tgl Pembina Tk.1
NIP. 19731011 100003 1 003
Lampiran Undangan :
Surat No : 005/ 01730 /2023
Tanggal : 12 September 2023

1. Kepala Bidang Cipta Karya DPUPR Kab. Wonosobo

2. JFT Penata Kelola Penyehatan Lingkungan Bidang Cipta Karya DPUPR Kab. Wonosobo
3. Tim Teknis Bidang Cipta Karya DPUPR
4. Camat Wadaslintang
5. Kepala /Sekretaris Desa Kumejing Kec. Wadaslintang
6. Admin Pemetaan Desa Kumejing Kec. Wadaslintang (1 orang)
7. Ketua BP/KPSPAMS Desa Kumejing Kec. Wadaslintang
8. Teknis BP/KPSPAMS Desa Kumejing Kec. Wadaslintang (1 orang)
9. Kepala Desa Sumberejo Kec. Wadaslintang
10. Admin Pemetaan Desa Sumberejo Kec. Wadaslintang (1 orang)
11. Ketua BP/KPSPAMS Desa Sumberejo Kec. Wadaslintang
12. Teknis BP/KPSPAMS Desa Sumberejo Kec. Wadaslintang (1 orang)
13. Kepala Desa Kaligowong Kec. Wadaslintang
14. Admin Pemetaan Desa Kaligowong Kec. Wadaslintang (1 orang)
15. Ketua BP/KPSPAMS Desa Kaligowong Kec. Wadaslintang
16. Teknis BP/KPSPAMS Desa Kaligowong Kec. Wadaslintang(1 orang)
17. Kepala Desa Sumbersari Kec. Wadaslintang
18. Admin Pemetaan Desa Sumbersari Kec. Wadaslintang (1 orang)
19. Ketua BP/KPSPAMS Desa Sumbersari Kec. Wadaslintang
20. Teknis BP/KPSPAMS Desa Sumbersari Kec. Wadaslintang (1 orang)
21. Kepala Desa Karanganyar Kec. Wadaslintang
22. Admin Pemetaan Desa Karanganyar Kec. Wadaslintang (1 orang)
23. Ketua BP/KPSPAMS Desa Karanganyar Kec. Wadaslintang
24. Teknis BP/KPSPAMS Desa Karanganyar Kec. Wadaslintang (1 orang)
25. Kepala Desa Penerusan Kec. Wadaslintang
26. Admin Pemetaan Desa Penerusan Kec. Wadaslintang (1 orang)
27. Ketua BP/KPSPAMS Desa Penerusan Kec. Wadaslintang
28. Teknis BP/KPSPAMS Desa Penerusan Kec. Wadaslintang (1 orang)
29. Kepala Desa Kalidadap Kec. Wadaslintang
30. Admin Pemetaan Desa Kalidadap Kec. Wadaslintang (1 orang)
31. Ketua BP/KPSPAMS Desa Kalidadap Kec. Wadaslintang
32. Teknis BP/KPSPAMS Desa Kalidadap Kec. Wadaslintang(1 orang)
33. Kepala Desa Plunjaran Kec. Wadaslintang
34. Admin Pemetaan Desa Plunjaran Kec. Wadaslintang (1 orang)
35. Ketua BP/KPSPAMS Desa Plunjaran Kec. Wadaslintang
36. Teknis BP/KPSPAMS Desa Plunjaran Kec. Wadaslintang (1 orang)
 JADWAL PENINGKATAN KAPASITAS PENGELOLA BP/KPSPAMS, KPP SANITASI dan PEMETAAN AKSES AIR MINUM SANITASI

NO. HARI TANGGAL WAKTU NAMA DESA/KELURAHAN KECAMATAN LOKASI DESK

Jengkol, Kuripan, Larangan Lor, Maron, Menjer, Balai Desa

1 Rabu 13 September 2023 08.00 - selesai Garung
Mlandi, Tlogo Menjer

Lengkong, Sendangsari, Sitiharjo, Siwuran, Balai Desa

2 Kamis 14 September 2023 08.00 - selesai Garung
Kayugiyang,Tegalsari, Garung, Gemblengan Gemblengan

Buntu, Surengede, Tambi, Tieng, Kejajar, Balai Desa

3 Jumat 15 September 2023 08.00 - selesai Kejajar
Serang, Sigedang, Kreo Tambi

Dieng, Igirmranak, Jojogan, Parikesit,

4 Senin 18 September 2023 08.00 - selesai Patakbanteng, Sembungan, Campursari, Kejajar Balai Desa Dieng
Sikunang,
Blederan, Bumirejo, Sojopuro, Sukorejo,
Balai Kelurahan
5 Selasa 19 September 2023 08.00 - selesai Wonokromo, Andongsili, Kalibeber, Mudal, Mojotengah
Andongsili
Keseneng, Krasak
Deroduwur, Derongisor, Gunturmadu, Mojosari,
Balai Desa
6 Rabu 20 September 2023 08.00 - selesai Pungangan, Slukatan, Candirejo, Kebrengan , Mojotengah
Pungangan
Larangan Kulon

Bumiroso, Gondang, Krinjing, Kuripan, Balai Desa

7 Kamis 21 September 2023 08.00 - selesai Watumalang
Limbangan, Lumajang, Wonokampir, Wonoroto Kuripan

Banyukembar, Wonosroyo, Pasuruhan,

Balai Desa
8 Jumat 22 September 2023 08.00 - selesai Binangun, Gumawang Kidul, Kalidesel, Mutisari, Watumalang
Banyukembar
Watumalang
Wonosobo Timur, Wonosari, Jaraksari,
Balai Kelurahan
9 Senin 25 September 2023 08.00 - selesai Jlamprang, Kalianget, Kejiwan, Mlipak, Sambek, Wonosobo
Wonosobo Barat
Tawangsari, Wonosobo Barat
Bomerto, Jogoyitnan, Pancurwening, Sariyoso,
Balai Kelurahan
10 Selasa 26 September 2023 08.00 - selesai Tlogojati, Wonolelo, Bumireso, Kramatan, Wonosobo
Rojoimo
Rojoimo, Pagerkukuh
Ngadimulyo, Sidorejo, Simbarejo, Sinduagung,
Balai Desa
11 Rabu 27 September 2023 08.00 - selesai Tumenggungan, Wonorejo, Kadipaten, Selomerto
Sumberwulan
Sumberwulan

Balekambang, Adiwarno, Bumitirto, Candi, Balai Desa

12 Jumat 29 September 2023 08.00 - selesai Selomerto
Kaliputih, Karangrejo, Semayu, Plobangan Plobangan

Garung Lor, Gunungtugel, Jebengplampitan,

Balai Desa
13 Senin 2 Oktober 2023 08.00 - selesai Gumiwang, Kajeksan, Pulus, Sukoharjo, Sukoharjo
Kajeksan
Kupangan
Suroyudan, Tlogo, Rogojati, Sempol,
Balai Desa
14 Selasa 3 Oktober 2023 08.00 - selesai Karanganyar, Mergosari, Kalibening, Plodongan, Sukoharjo
Rogojati
Pucungwetan
Kagungan, Kalipuru,Kaliwuluh, Kapulogo,
Balai Desa
15 Rabu 4 Oktober 2023 08.00 - selesai Pulosaren, Randusari, Rejosari, Ropoh, Ngalian, Kepil
Tanjunganom
Tanjunganom, Warangan
Bener, Beran, Burat, Gadingrejo, Gadingsukuh,
Balai Kelurahan
16 Kamis 5 Oktober 2023 08.00 - selesai Gondowulan, Jangkrikan, Tegalgot,Tegeswetan, Kepil
Kepil
Kepil

Jlamprang, Pacarmulyo, Sawangan, Selokromo, Balai Desa

17 Jumat 6 Oktober 2023 08.00 - selesai Leksono
Sojokerto, Lipursari, Timbang, Sojokerto

Jonggolsari, Kalimendong, Durensawit, Manggis, Balai Kelurahan

18 Senin 9 Oktober 2023 08.00 - selesai Leksono
Besani, Leksono, Wonokerto Leksono

Banjar, Bejiarum, Bojasari, Ngadikusuman,

Damarkasihan, Kertek, Wringinanom, Balai Desa
19 Selasa 10 Oktober 2023 08.00 - selesai Kertek
Karangluhur, Sudungdewo, Tlogodalem, Bejiarum
Tlogomulyo
NO. HARI TANGGAL WAKTU NAMA DESA/KELURAHAN KECAMATAN LOKASI DESK

Candimulyo, Candiyasan, Kapencar, Pagerejo,

20 Rabu 11 Oktober 2023 08.00 - selesai Purbosono, Purwojati, Reco, Sindupaten, Kertek Balai Desa Reco
Sumberdalem, Surengede
Banyumudal, Batursari, Surojoyo, Talunombo,
Balai Desa
21 Kamis 12 Oktober 2023 08.00 - selesai Tempuranduwur, Tempursari, Rimpak, Sapuran
Tempursari
Ngadikerso , Glagah

Bogoran, Jolontoro, Karangsari, Marongsari, Balai Desa

22 Jumat 13 Oktober 2023 08.00 - selesai Sapuran
Ngadisalam, Pecekelan, Sedayu, Sapuran Sedayu

Sumbersari, Panerusan, Plunjaran, Kalidadap, Balai Desa

23 Senin 16 Oktober 2023 08.00 - selesai Wadaslintang
Kaligowong, Kumejing, Sumberejo, Karanganyar Plunjaran

Wadaslintang, Tirip, Trimulyo, Ngalian, Besuki, Balai Kelurahan

24 Selasa 17 Oktober 2023 08.00 - selesai Wadaslintang
Erorejo, Somogede, Lancar, Gumelar, Wadaslintang

Selomanik, Sukoreno, Bendungan,

Balai Kelurahan
25 Rabu 18 Oktober 2023 08.00 - selesai Tanjunganom, Kemiriombo, Kaliwiro, Cledok, Kaliwiro
Kaliwiro
Tracap, Winongsari, Medono, Kauman
Lebak, Ngasinan, Pesodongan, Pucungkerep,
Balai Desa
26 Kamis 19 Oktober 2023 08.00 - selesai Purwosari, Gambaran, Grugu, Kaliguwo, Lamuk, Kaliwiro
Pucungkerep
Ngadisono

Dempel, Depok, Karangsambung, Kalikarung, Balai Desa

27 Jumat 20 Oktober 2023 08.00 - selesai Kalibawang
Mergolangu, Kalialang, Pengarengan, tempurejo Dempel

Bowongso, Tegalombo, Wonosari, Kalikuning,

Balai Desa
28 Senin 23 Oktober 2023 08.00 - selesai Kembaran, Kwadungan, Lamuk, Purwojiwo, Kalikajar
Kembaran
Butuh Kidul, Butuh,
Karangduwur, Kedalon, Mangunrejo,
Balai Desa
29 Selasa 24 Oktober 2023 08.00 - selesai Mungkung, Perboto, Rejosari, Simbang, Kalikajar
Maduretno
Kalikajar, Maduretno,

Kalierang, Wilayu, Wulungsari, Selomerto, Balai Desa

30 Kamis 25 Oktober 2023 08.00 - selesai Selomerto
Kecis, Krasak, Pakuncen, Gunungtawang Pakuncen
 DAFTAR BERKAS YANG DIBAWA KPP

NO ASPEK PENILAIAN
A. ORGANISASI/KELEMBAGAAN
1 Struktur Organisasi dan Jumlah Pengurus Aktif
2 SK KPP
3 Aturan (AD/ART)
4 Akta Notaris
5 Sekretariat (foto lokasi kantor)
B. ADMINISTRASI
6 SK Tarif/Kesepakatan Iuran (BA)
7 Rekening KPP
8 Buku Kas dan Laporan Keuangan
9 Daftar Aset dan Inventaris
10 Daftar Pelanggan dan calon pelanggan
C. PENGELOLAAN SISTEM PENYEDIAAN SANITASI
11 Kualitas Air Buangan IPAL (Uji Laboratorium)
12 Bangunan IPAL Komunal (Dokumentasi terupdate)
13 Peta Jaringan Induk dan Pipa SR
14 Jumlah dan Keberfungsian Sambungan Rumah / SR
15 Akses dan pengelolaan sanitasi desa
Pelaksanaan Operasional dan Pemeliharaan (Laporan, Dokumentasi
16
pelaksanaan)
D. PENGEMBANGAN
17 Rencana Kerja KPP (Dokumen)
 DAFTAR BERKAS YANG DIBAWA BP/KPSPAMS

NO ASPEK PENILAIAN
A. ORGANISASI/KELEMBAGAAN
1 Struktur Organisasi
2 SK KP/BPSPAMS
3 Aturan (AD/ART)
4 Akta Notaris
5 Sekretariat (foto)
B. ADMINISTRASI
6 SK Tarif
7 Rekening KP/BPSPAMS
8 Buku Kas Keuangan
9 Daftar Aset dan Inventaris
10 Daftar Pelanggan
C. PENGELOLAAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI (SPAMS)
11 Kualitas dan Kuantitas Air Baku (hasil uji lab terbaru)
12 Bangunan Penangkap dan Produksi (foto)
13 Peta Jaringan Transmisi
14 Peta Jaringan Distribusi dan SR
15 Jumlah dan Keberfungsian Sambungan Rumah / SR ( Watermeter dll)
16 Akses dan pengelolaan sanitasi desa dan pengelolaannya (SR sanitasi)
17 Pelaksanaan Operasional dan Pemeliharaan (Laporan, Dokumentasi pelaksanaan)
D. PENGEMBANGAN
18 Dokumen Rencana Kerja KP/BPSPAMS dan Realisasi Jumlah Pemanfaat/ peningkatan SR

19 Kemitraan
20 Keterlibatan Pemerintah Desa dalam Pengembangan BPSPAMS
 DATA USULAN AIR MINUM DAN SANITASI

Desa : ..........................................
Kecamatan : ..........................................

JUMLAH AKSES AIR MINUM (SR) AKSES SANITASI (KK)

JUMLAH
LUAS WILAYAH KEPALA
NO DESA/KELURAHAN DUSUN DUKUH PENDUDUK KETERANGAN
(Ha) KELUARGA KP/ Desa / Kelompok
(Jiwa) PDAM Mandiri BABS Sharing Dasar Layak
(KK) BPSPAMS BUMDes Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kepala Desa .......................

Kecamatan .......................

................................
 PROFIL BP/KPSPAMS

1. Desa/Kel :
2. Kecamatan :
3. Tahun Program Pamsimas :
4. Tahun Kegiatan DAK Air Minum :
5. Tahun Kegiatan DAK Sanitasi :
6. Tahun Pengembangan BP/KPSPAMS :
7. Jumlah Penduduk Desa :
8. Jumlah Dusun dalam Desa :
9. Jumlah KK di Desa :
-Jumlah Dusun yang dilayani Pamsimas :
-Jumlah penduduk di Dusun yang dilayani Pamsimas :
-Jumlah KK dalam Dusun yang dilayani Pamsimas :
10. Nama KP/BPSPAMS :
-Alamat :
-Dibentuk tahun :
-Surat Keputusan : (Ada / Tidak)
-AD/ART : (Ada / Tidak)
-Akta Notaris/Badan Hukum : (Ada / Tidak)
-Kantor/Sekretariat : (Ada / Tidak)
11. Struktur Organisasi BP/KPSPAMS : (Ada / Tidak)
-Jumlah Anggota :
-Jumlah Anggota Perempuan :
-Jumlah Anggota Laki-Laki :
-Kontak Person Ketua KP/BPSPAMS :
12. Sarana Penyediaan Air Minum :
-Sumber Air Baku/Opsi SAM :
-Kapasitas sumber air baku :
-Kapasitas sistem :
-Rencana Sambungan Rumah :
-Jumlah Sambungan Rumah terpasang :
-Sambungan Rumah pakai meter :
-Sambungan Rumah tanpa meter :
-Jumlah Hidran Umum / Kran Umum :
-Jumlah Resevoir :
-Panjang pipa transmisi :
-Panjang pipa distribusi :
-Pencatatan Aset
13. Sanitasi Sekolah Program Pamsimas :
-Jumlah Sekolah di Desa :
-Jumlah Murid Sekolah di Desa :
-Jumlah Sekolah yang dilayani Pamsimas :
-Jumlah murid yang dilayani :
-Jumlah WC/jamban sekolah yang dibangun :
-Jumlah Tempat Cuci Tangan yang dibangun :
14. Sanitasi Masyarakat :
Jumlah rumah pemilik jamban di lokasi yang mendapat :
program Pamsimas
-Jamban sehat :
-Jamban tidak sehat :
15. Pengelolaan Air Minum :
-Surat Keputusan Tarif : (Ada / Tidak)
-Tarif per m3 :
-Biaya administrasi/beban per bulan :
-Biaya penyambungan per SR :
-Pendapatan Iuran Air per bulan :
-Pendapatan Iuran Non Air per Bulan :
-Pengeluaran per bulan :
a. Bayar Listrik :
b. Biaya Operasional Pemeliharaan :
c. Honor Pengurus :
-Saldo Akhir :
-Pembukuan keluar masuk keuangan :
-Buku Bantu :
-Laporan pertanggungjawaban Keuangan bulanan :
-Pertanggungjawaban kepada masyarakat :
 PROFIL KPP
1 Desa/Kel :
2 Kecamatan :
3 Tahun Kegiatan DAK Sanitasi :
4 Tahun Pengembangan KPP :
5 Jumlah Penduduk Desa/ Kelurahan : Jiwa
6 Jumlah RW/ Dusun :
7 Jumlah KK di Desa/ kelurahan :
-Jumlah RW/ Dusun yang dilayani KPP :
-Jumlah KK yang dilayani KPP :
8 Nama KPP :
-Alamat :
-Dibentuk tahun :
-Surat Keputusan :
-AD/ART :
-Akta Notaris/Badan Hukum :
-Kantor/Sekretariat :
9 Struktur Organisasi KPP :
-Jumlah Anggota :
-Jumlah Anggota Aktif :
-Jumlah Anggota Tidak Aktif :
-Kontak Person Ketua KPP :
10 Sarana IPAL / Septicktank Komunal Terbangun :
1. RW …... :
-Dimensi IPAL/Septicktank Komunal
-Kapasitas IPAL/Septicktank Komunal
-Jumlah Sambungan Rumah tersambung
-Jumlah Sambungan Rumah terpasang
-Sambungan Rumah pakai meter
-Panjang pipa induk 6"
-Panjang pipa 4"
-Panjang pipa 3" :
-Jumlah bak kontrol" :
-Jumlah bak gasetrap" :
1. RW …...
-Dimensi IPAL/Septicktank Komunal
-Kapasitas IPAL/Septicktank Komunal
-Jumlah Sambungan Rumah tersambung
-Jumlah Sambungan Rumah terpasang
-Sambungan Rumah pakai meter
-Panjang pipa induk 6"
-Panjang pipa 4" :
-Panjang pipa 3" :
-Jumlah bak kontrol" :
-Jumlah bak gasetrap" :
dst :
11 Sanitasi :
- BABS :
- Saring :
- Dasar :
- Layak :
12 Pengelolaan Sanitasi :
-Surat Keputusan Tarif :
-Tarif per SR : Rp.
-Pengeluaran per bulan : Rp.
a. Bayar Listrik : Rp.
b. Biaya Operasional Pemeliharaan : Rp.
c. Honor Pengurus : Rp.
-Saldo Akhir : Rp.
-Pembukuan keluar masuk keuangan : Ada/Tidak
-Buku Bantu : Ada/Tidak
-Laporan pertanggungjawaban Keuangan bulanan : Ada/Tidak
-Pertanggungjawaban kepada masyarakat : Ada/Tidak
Permasalahan (diisi sesuai permasalhan yang ada dilokasi setiap
13 :
IPAL/Septicktank Komunal
-Kondisi IPAL/ Septicktank Komunal 1 :
-Kondisi IPAL/ Septicktank Komunal 2 :
DST :