PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.............., ......................... 2018

Nomor : 412.24/ / /2018 Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 73 Tahun 2017

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2018, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan
Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar
RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018

untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) ........... di Desa : ..........,
Kec. : ............., Kab. : …………..

No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Blondo ............, .................... 2018

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN ..................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
(Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas
dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala
Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

................., ....................., 2018

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa
( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan
hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan
Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2018

Koordinator KPMD
Desa : .........
Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 2 Rim Rp. 48.000,- Rp. 96.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Buku Tulis 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Amplop kecil 1 dos Rp. 9.000,- Rp. 9.000,-

II. Belanja Cetak/Penggandaan 600 Lbr Rp. 175,- Rp. 105.000,-

FC
Penjilidan 6 bendel Rp. 10.000,- Rp. 60.000,-

III. Belanja transportasi /bantuan uang transport/konsumsi/perjalanan dinas rakor bagi KPMD
dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes
5 orang X 10 kali 50 OK 30.000 1.500.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
2 orang X 10 kali 20 OK 50.000 1.000.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
5 orang X 2 kali 10 OK 70.000 700.000,-
Sub. Total I 5.000.000,-

Mengetahui/Menyetujui : Koordinator KPMD

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............
Cap. ........................
.................................

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
 Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2018.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2018

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
 DESA ..................................
KECAMATAN ........................
KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

............., ......................... 2018

Mengetahui :
Kepala Desa........... Koordinator KPMD...................

Cap. Materai ...............................

...................................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3. SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
5 SK Kades tentang Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak Sah
6. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
7. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
8. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

4. Camat 1. Kasi PM/Kasi.......

...............
2. ........................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2018
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3. SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
5 SK Kades tentang Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak Sah
6. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
7. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
8. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1. Kepala bidang yang menangani .........

2. Kasi yang menangani .........................

3. Pelaksana/staf....................................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak Sah
3. SP Kesanggupan Kades ( Bermeterai ) Ada Sah
Ada Tidak Sah
4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermeterai )
Ada Tidak Sah
5 SK Kades tentang Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak Sah
6.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
7. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank )
( LPJ ) Ada Sah
Ada Tidak sah
8. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
BANTUAN KEUANGAN
HASIL VERIFIKASI : KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG
TINGKAT PROVINSI ....................
BERSUMBER DARI DANA APBD PROVINSI JAWA
Memenuhi syarat administrasi TENGAH TA.
Tidak2018
Memenuhi syarat administrasi
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1. Kepala bidang yang menangani

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov.
2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
 DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.............., ......................... 2018

Nomor : 412.24/ / /2018 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2018 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 untuk kegiatan Fasilitasi KPMD Desa
......................... , sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dispermades Kab. Magelang

Drs. SUJADI
Pembina Utama Muda
NIP. 19610727 198607 1 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Magelang
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab. Magelang
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Fasilitasi KPMD Desa....... untuk
dibelanjakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Desa …………………. 2018

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti pengambilan dana)
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN
FASILITASI KPMD TAHUN 2018

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

Desa ..................., .................... 2018

Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.

.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Desa ......................., 2018

Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)
 Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.