BAHAN / MATERI BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN

KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

BISA DI DOWNLOAD DI
www.dispermsdesdukcapil.jatengprov.go.id

TUJUAN BIMBINGAN TEKNIS

• Menyamakan persepsi antara Pemprov, Pemkab, Kecamatan dan Desa

tentang bantuan keuangan kepada pemerintah desa

• Mempersiapkan hal hal yang harus dilakukan oleh semua pihak dalam
rangka pelaksanaan kegiatan bankeu pemdes ( berbagi tugas siapa
berbuat apa disetiap tingkatan )

• Memberikan gambaran tentang dokumen yang harus disiapkan dalam

rangka pencairan anggaran dan membahas hal hal terkait teknis kegiatan

• Dokumen /Berkas Pencairan Bankeu Pemdes 2019 Terdiri dari :

- Syarat pencairan

- Keterangan Penjelas/Proposal
 ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas /
dokumen rencana kegiatan /proposal.

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat

informasi:
A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan,disebutkan dengan jelas
bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa ,
permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena
kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah
kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian
Berisi susunan Pelaksana Kegiatan (diketuai Kaur atau Kasi) dan dalam
melaksanakan kegiatan dapat dibantu oleh TPK yang bertugas melaksanakan
kegiatan pengadaan barang dan/jasa yang karena sifat dan jenisnya tidak
dapat dilakukan sendiri

F. Waktu Pelaksanaan

G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh Kepala Seksi atau
Kepala Urusan pelaksana kegiatan , mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat diverifikasi UPTD Kecamatan/Dinas yang berwenang
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan ( GT disahkan
UPTD Kecamatan /Dinas yang berwenang)
3. Berita Acara Musyawarah Desa (Penunjukan pelaksana kegiatan & detail
rencana kegiatan )
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa
5. SK Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan (TPK yang ditunjuk jika ada)
6. Peta Desa dan Denah Lokasi
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opsional)
Pemberian tanggal dalam proposal :
BAP Musyawarah : tgl paling awal
Proposal : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal
 RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TA.2019
KEGIATAN ............................

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...........
Kab
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa .............., ....................... 2019

Nomor : 412.2/ Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan Sarana SEMARANG
Prasana Perdesaan di Jawa Tengah
Tahun 2019.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab. .......... , kami
merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2019 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2019, berupa sarana
prasarana perdesaan dengan jenis kegiatan sebagai berikut : ........... ( diisi dengan
jenis kegiatan, ukuran lengkap, spek teknis ) terletak di RT./RW/Dusun,……………
Desa, Kec..., Kabupaten Pati.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ................,
berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..................., dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesar..... Rp.... .........
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019 sebesar Rp. .........,-
(......terbilang ) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ...........

Cap.

.......................

Menyetujui :

a.n. Bupati Pati Camat..........................

Kepala Dinas Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Pati
Cap.

Dr.MUHTAR, S.IP, MM .............................

Pembina Utama Muda
NIP.19660620 199603 1 003

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
2. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
3. Kepala Dispermades Kab. Pati
4. CAMAT ….
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...........

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....

A. Latar Belakang
................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... .........
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun desanya
4. ...................dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan

D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran, spek
teknis dan lokasi kegiatan contohnya seperti :
1. peningkatan sarana prasarana infrastruktur berupa ( seperti pembangunan talud di dusun
/sebut lokasi......, dengan ukuran panjang x tinggi x tebal .. dan.. betonisasi jalan
dusun.... ....... dengan ukuran panjang x lebar x tebal...cm )
atau dapat juga berupa
2. pembangunan sarana prasarana air bersih seperti pembuatan bak tandon ukuran..... x ....
x.... dan pipanisasi sepanjang ...... m untuk ... Rumah
atau dapat juga berupa :
3. pembangunan sarana prasarana ekonomi seperti : pembangunan gedung/los pasar
desa/kios desa ukuran.... x ....m sebanyak... unit
atau dapat juga berupa
4. pembangunan sarana prasarana kesehatan seperti : Gedung Poliklinik Kesehatan Desa
ukuran .... x ....m x ....
atau dapat juga berupa
5. pembangunan sarana prasarana sosial budaya seperti pembangunan. gedung/ sanggar
ukuran..... x .... ..m
atau jenis kegiatan sesuai peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 48 tahun 2017 pasal 4
s/d pasal 9 ), contoh : ........(sarpras infrastruktur/ ekonomi/ kesehatan /pendidikan
/sosial budaya ) pilih mana yg merupakan hasil kesepakatan masyarakat dalam
Musdes untuk dilaksanakan, sebaiknya kegiatan telah diusulkan dalam RPJMDes dan
RKP Des) .

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. ........... (........terbilang) Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat
sebesar Rp ............. (....terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019
sebesar Rp. ......................,- (......terbilang) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaan Desa...., Kec....., Kab...... dengan susunan kepengurusan/struktur
organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa ( PKPKD)

Pelaksana Kegiatan : ....................... Kaur Pembangunan (PPKD)
Sekretaris : ……………….. Sekretaris Desa selaku (PPKD)
Bendahara : ....................... Bendahara Desa (PPKD)

Tim pengadaan barang dan jasa

Ketua : Kadus ( nama sesuai rapat yg disepakati/mewakili unsur
wilayah)
Sekretaris : …………….Ketua LPMD/Lembaga kemasyarakatan desa:
Anggota : ………………. Koordinator KPMD
Anggota : ……………….. Anggota KPMD
Anggota : ……………..Ketua RW (Tokoh masyarakat)
Anggota : ……………..Ketua RT (Tokoh masyarakat )

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)
1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan Tahun 2019, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2019

Mengetahui Kasi/Kaur Pelaksana

BPD

......................... .........................

Menyetujui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...................
Kab
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Lebar atas ….dan lebar bawah ….

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. Splite uk...
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang....... 20 % max
b. Buruh........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. kertas HVS
b.FC,
c. Jilid,
d. Materai
e. dan lain lain
f. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
g. transportkonsultasi
- ke kec
- kab/prov. Sesuai
standar kab. (maksimal 5
%)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Kasi/Kaur Pelaksana

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap. ........................
.................................

Telah diverifikasi oleh :

Kepala Bidang …… DPUTR Kab.Pati

........................
Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten
yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar .
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo
KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ......... ,
Kec,...Kab. ....Tahun 2019 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD
Provinsi Jawa Tengah TA. 2019, yang akan dikerjakan oleh Pelaksana hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar
Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan keuangan
Provinsi awa Tengah tahun 2019 sebagai berikut : untuk kegiatan Pembangunan ………
,ukuran/volume P…m Tinggi …. M…………. , lokasi RT…… RW…….. , spesifikasi teknis
nya dari DPUTR kab.Pati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes

Mengetahui

Kades ....

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang

dialokasikan di desa .
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo
KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Tim Pelaksana Kegiatan
dan Tim Pengadaan barang dan jasa ,Pembahasan Detail Rencana
Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana
Prasarana Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst
minimal 20 orang
30- Dst
40

Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
CAP

TTD TTD
 KEPUTUSAN KEPALA DESA …………….
KECAMATAN ………………..KABUPATEN PATI
NOMOR : 412.2 / /2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA …………..
TAHUN 2019
DESA ……………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN PATI
KEPALA DESA ……………..

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan sebuah desa yang mampu berdiri di
atas kekuatan sendiri dengan mendayagunakan seluruh potensi yang
tersedia guna meningkatkan kesejahteraan masyarakat sehingga timbul
suatu gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan
kemampuan dan kemandirian desa;
b. bahwa dalam rangka melakukan fasilitasi, dan mediasi pelaksanaan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019 lebih efektif
guna tepat waktu, tepat sasaran dan tepat manfaat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa ……………. tentang Pembentukan
Tim Pelaksana Kegiatan ( TPK )Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah DesaTahun 2019.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor5587)sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa ( berita Negara republic
Indonesia tahun 2014 Nomor 2093 );
5. Permendagri No. 20 Tahun 2018 tentang pengelolaan keuangan Desa
Pasal 19 huruf b. belanja barang dan jasa.
6. Perturan Menteri Desa, Pembangunan Desa Tertinggal Dan Transmigrasi
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160 );

7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 29 Tahun 2012 tentang Tata

Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 96 tahun 2018 tentang
Penjabaran Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah tahun Anggaran 2019 .
9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 07 tahun 2019 tentang
Perubahan atas peraturan Gubernur Jawa tengah No. 48 Tahun 2017
tentang Pedoman Pemberian bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa di Provinsi Jawa Tengah tahun Anggaran 2019 .
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019, yang nama-namanya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2019 melakukan fasilitasi, mediasi dan dinamisator komunitas
dalam:
1. Bersama – sama melakukan pemetaan, menemukenali potensi dan
menyusun usulan kebutuhan aspirasi masyarakat
2. Mengkoordinir penyusunan perencanaan kegiatan pembangunan
……………………..
3. Mebentuk Tim Pengadaan barang dan jasa

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) melaporkan hasil penyusunan usulan

kegiatan Pembangunan ………….. masyarakat yang dituangkan dalam
bentuk perencanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2019 kepada Kepala Desa;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada tanggal : 2019

Kepala Desa …………..

……………………
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa ……………
Nomor : 413.3 /15/2019
Tanggal : Mei 2019
Tentang
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan
Desa Tahun 2019
Desa ………. .Kec. ……….. Kab.Pati

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA …………
TAHUN 2019
DESA ……….. KECAMATAN …………..KABUPATEN PATI

Jenis Pendidik Alamat Keterangan

No Nama Kelamin an Tempat Tinggal
Terakhir
HARYO WIYOKO Laki-laki SMA Ds. ……… RT : 02
1. Penanggungjawab
RW : 02
ROEKANI Laki-laki SMA Ds. …….. RT : 02
2. Ketua TPK/PPKD
RW: 02
MARGONO Laki-laki SMA Ds. ……. RT : 02 Sekretaris
3.
RW: 01 Desa/PPKD
SAHLI Laki-laki SMA Ds……. RT : 03 Bendahara Desa
4.
RW: 01 /PPKD
Laki-laki S.1 Ketua Pengadaan
Ds. ……. RT : 03 barang dan
5.
RW: 03 jasa/kadus
setempat
Laki-laki SMA Ds. …….. RT : 05 Sekretaris /ketua
6.
RW: 01 LPMD
Laki-laki SMA Ds. …….RT : 05
7. Koordinator KPMD
RW: 01
Anggota / Anggota
8.
KPMD
Anggota/ Ketua
9.
RW
10 Anggota / Ketua RT

Kepala Desa …………..

……………………….
 CONTOH

PETA DESA
DAN
DENAH LOKASI (berfungsi memperjelas lokasi)

Desa B

Desa A
RW. V

Desa C Desa D

Keterangan : Contoh

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

Lampiran :
TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA
KEPUTUSAN KADES TTG TPK
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo
KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan
spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah untuk
didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

....., ....................... 2019

Kepala Desa ............

Kec. ........ Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo
KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis kegiatan ). yang
dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
1. .........
2. .........
3. ........
4. ......... dst.........
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa .....,...................... 2019

Kepala Desa ............

Kec. ......... Kab. ..........
. TTD, CAP
MATERAI 6000

NAMA TERANG
 SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2019 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA DI BANK

JATENG ; ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225 M3

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2019 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE PROV. RANGKAP 3 ,

DILENGKAPI DENGAN KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL KEGIATAN YANG
BENAR/SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 2 EKSEMPLAR ,
LAMPIRAN FOTO DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

a. Surat Permohonan Pencairan
b. Kuitansi
c. FC Rekening
d. FC KTP Kades dan Bendahara
e. SP Kades
f. SP Kaur/Kasi Pelaksana
g. RPD
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2019

Nomor : 412.2/ Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 96 Tahun 2018

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2019, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2019 di Desa........ , Kec...., Kab..... Prov.
Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan (sesuai dengan
DPA…………….) dengan ukuran p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll)
terletak di ......., dan akan dikerjakan secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal dari
swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi Jawa
Tengah sebesar Rp........ .... ( sesuai jumlah bantuan dalam DPA). (Rencana
Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp.............,-
(.............. ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Desa …………… atau Pemerintah Desa ………………….
Nama Kades :
Nama Bendahara :

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.

......................... .........................
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Dua ratus juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2019
untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan ........... di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. :
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2019

Terbilang Rp. .200,000,000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Materai 6.000

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli
bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala
Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng
(rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap 6);.
 DI LAMPIRI
FOTO COPY
REKENING DESA YG
DILEGALISIR BANK
DAN
FOTO COPY KTP
KADES SERTA KTP
BENDAHARA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...................
Kab
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Lebar atas ….dan lebar bawah ….

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. Splite uk...
e. dst
II. Tenaga : 20 % max
a. Tukang.......
b. Buruh........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. kertas HVS
b.FC,
c. Jilid,
d. Materai
e. dan lain lain
. f. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
g. konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab. (maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Kasi/Kaur Pelaksana

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............ Cap.
Cap. ........................
.................................

Telah diverifikasi oleh :

Kepala Bidang …… DPUTR Kab.Pati
Cap.

........................
Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten
yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar .
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa ..............
yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti
kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling
lambat 10 Januari 2020.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

........., ............. 2019

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kasi/Kaur....................., Desa..........,Kec........, Kab....
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pemb..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2019, sebesar Rp. ................ (terbilang..............), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa.pembangunan........(jenis keg), di.Dusun......., ....Desa
......, Kec......Kab..............akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong
royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan kepada Kepala Desa secara
periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2019

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur Pelaksana.............
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa.................dan akan dikerjakan secara swakelola, belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2019.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2019

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu
belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : ...............................................
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan ..............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Pembangunan.........
di ..... Desa ................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. ................ (.....................), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa................., yang akan dikerjakan secara swakelola dan
didukung gotong royong masyarakat
Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2019 Mengetahui

:
Kepala Desa........... 1. Kasi/Kaur ...................

Cap. Materai dan Cap. ...............................

...................................

2. Ketua Panitia Pengadaan ..................

NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2019

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat ............... 2. Kasi PM/Kasi.......

Nama…………………………
Nama……………………… Pangkat
Pangkat NIP…………..
NIP 3. Staf PMD

…………………………..
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2019

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran/Vol :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI : Desa ........ Kec.

KABUPATEN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1. Kepala bidang Pembinaan Kemasyarakatan

Desa
Kepala Dispermades Kab.Pati

KABUL ARIS SISWANTO,SH

Dr.MUHTAR, S.IP.MM.
Pembina Utama Muda
NIP.19660620 199603 1 003
Penata TK. I
NIP. 19650711 199503 1 002
2. Kasi Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan
Desa

M A R S I, SH
Penata TK. I
NIP. 19680101 199203 1 016

3. Pelaksana/staf Pembinaan Lembaga

Kemasyarakatan Desa

……………………….
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2019
KEGIATAN………………………………..

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2019

Nomor : 412.2/ KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2019 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2019 untuk sarana prasarana perdesaan berupa
pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dispermades Kab. Pati

Dr.MUHTAR. S.IP, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19660620 199603 1 003

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas desa ....... :
Nomor………………………………., di Bank……………………………………………masuk di rekening Desa
Tanggal ……….. Bulan ………. Tahun …………..dan telah mencairkan dana tersebut sebagaimana
foto copy terlampir.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Desa (bukti pengambilan dana) di baliknya
 FOTO COPY
REKENING DESA
UANG MASUK DAN
UANG YANG DI AMBIL
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TA. 2019
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan
telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian
sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa pembangunan ....... dengan
ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai

..................................... ....................................
FOTO PENYERAHAN
DANA BANKEU
SETELAH DI AMBIL
DARI BANK KEPALA
DESA KEPADA KETUA
PELAKSANA
KEGIATAN
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA TIM
PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017

A. Pendahuluan
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua TPK : ....................... ( Kasi Pembangunan )
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Tim Pengadaan barang dan jasa
Pokja Tehnis Teknis :.... ( Kadus wilayah setempat )
Sekretaris : ....................... ( Ketua LPMD/Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Koordinator KPMD)
Anggota : ………………. ( Anggota KPMD )
Anggota : ………………… ( Ketua RW setempat )
Anggota : ………………… ( Ketua RT Setempat )

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan

kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.
 K. MANFAAT YANG DIPEROLEH
Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;

L. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2016 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa ..................., .................... 2019

Ketua TPK : ................

Cap.

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang
yang sama .
3. Prasasti kegiatan di isi dengan di RPD.
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 20169
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2019
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2019

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana Kegiatan :
............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2017

Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.

.........................
.........................

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
 Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.