#..,1:".

,'[ LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

f.-· \\ (LPM)
i·*· Ji Kelurahan Mulyasari Kecamatan Tamansari Kota
Tasikmalaya
"":},..:fdlf"!. Sekretariat: JI. Sukamaju No. 56

Tasikm.alaya, 15 Pebruari 2021

Nomor 02/LPM/ll/2021 Kepada:
Lampiran 1 berkas Yth Walikota Tasikmalaya
Perihal Permohonan Bantuan Hibah Melalui Sekretaris Daerah
Pengadaan Sarana Olahraga Kota Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2022 di -
TASIKMALAYA

Disampaikan dengan hormat, kami atas nama Lembaga

Pemberdayaan Masyarakat (LPM) Kelurahan Mulyasari Kecamatan
Tamansari bermaksud untuk mengajukan Permohonan Bantuan
Hibah Pengadaan Sarana Olahraga Tahun Anggaran 2022 sebesar
Rp. 3.000.000,00 (Tiga juta rupiah) untuk membiayai kegiatan
kegiatan Olahraga
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Dalarn Negeri
Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 310) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 99 Tahun 2019
tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1560),
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami
mengucapkan terima kasih.

-ft \l\t°' •
,,:: .,- -- .:(..
· /
$.";J M"eLuralj,
-n·
IIVL ,

UTISNA

( UKIM UMANTRI,S,Sos )
NIP. 19730823 199303 l 003
41t.i LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
.•. .
• t i

(LPM)
,ts..:
I ••·
\·- f§ Kelurahan Mulyasari Kecamatan Tamansari Kota Tasikmalaya
:_ Sekretariat: Jl. Sukamaju No. 56

PROPOSAL PENGADAAN SARANA OLAH RAGA ( BOLA KECIL )

A. Latar Belakang
Olahraga adalah suatu hal yang tidak dapat dipisahkan dari jiwa
manusia. Namun dengan dernikian olahraga itu tidak dapat
tumbuh di dalam jiwa manusia , apabila tidak disalurkan dalam
hal yang positif. Olah raga yang dimaksud adalah berupa bakat
yang bisa meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan
dapat mempererat tali silaturahmi

Sejalan dengan kemajuan jaman, maka munculah ide-ide dari

pengelola untuk membina generasi muda dalam bidang olahraga
ini yaitu membangun club-club olahraga di setiap Kelurahan .
Dengan dernikian eksestensi generasi muda di tengah
masyarakat akan lebih maju dan terarah.

Program kerja pengelola akan garapannya adalah melatih dan

membina para generasi muda , dengan tujuan supaya menjadi
pemuda yang lebih maju dalam segala bidang yang positif, salah
satunya adalah dalam bidang olahraga. Untuk itu kami sebagai
pengurus LPM kelurahan Mulyasari mencoba mengajukan
proposal permohonan berupa sarana prasarana olahraga kepada
pemerintah kota Tasikmalaya. Dengan tujuan untuk memberi
support kepada generasi muda dalam mengembangkan potensi
olahraga.

Penyediaan sarana olahraga yang akan kami ajukan diantaranya

adalah olahraga sepak bola, bola volley yang sangat diminati
oleh generasi muda yang ada di kelurahan kami.
Yang diharapkan nantinya akan muncul bibit-bibit olahragawan
yang akan membawa nama harum kota, propinsi , nasional
bahkan di tingkat internasional.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dari pengajuan proposal untuk bantuan sarana
olahraga Bola Kecil ( Tenis Meja, Bulu tangkis ) adalah untuk
meningkatkan minat dan motivasi generasi muda yang berada di
wilayah kelurahan Mulyasari Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya.
Sedangkan tujuan yang ingin dicapai antara lain adalah:
1. Mempererat tali silaturahmi antara pemuda/pemudi sehingga
akan terbina rasa persatuan dan kesatuan
2. Mencari bakat pemain yang handal dalam bidang olahraga
Tenis Meja dan Bulu Tangkis
3. Mendukung berkembangnya bakat generasi muda , agar
terhindar dari hal-hal yang negatif
4. Terbentuknya generasi muda yang sehatjasmani dan rohani
5. Mendukung program pemerintah dalam mengolahragakan
masyarakat dan memasyarakatkan olahraga.
C. Rincian Rencana Kegiatan
1. Pengajuan oleh lembaga LPM dalam Musrenbang Kelurahan
tahun 2021
2. Pengajuan proposal ke Pemerintah Kota Tasikmalaya
D. Pembelian alat-alat olahraga Bola Kecil (Tenis Meja dan Bulu
Tangkis
E. Jadwal Kegiatan dan Rencana Penggunaan Hibah/Bansos
1. Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan pengadaan sarana dan prasarana olahraga
untuk wilayah kel,Mulyasari akan direncanakan pada awal
tahun 2022 atau disesuaikan dengan diterimanya bantuan
hibah/bansos.
2. Rencana penggunaan hibah/bansos akan disesuaikan dengan
jumlah bantuan yang akan diterima ( Anggaran Biaya
Terlampir)

F. Susunan Kepengurusan
Terlampir

G. Penutup
Demikian proposal ini dibuat, besar harapan kami semoga
proposal yang kami ajukan ini dapat dipertimbangkan lebih
lanjut . dan mudah-mudahan dapat terealisasi.
Akhir kata , mohon maaf atas segala kekurangan dalam
.
pengajuan p ermohonan ini.
 ,

G. RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Nama Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Pengadaan Sarana
1. 1 Paket Rp.5.000.000,- Rp 5.000.000
Olahraga
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
(LP M)
Kelurahan Mulyasari Kecamatan Tamansari Kota Tasikmalaya Sekretariat: Jl. Sukamaju No. 56

SUSUNAN PENGURUS LPM KELURAHAN MULYASARI

MASA BHAKTI 2021- 2023

Pelindung LURAH MULYASARI

Ketua ATENG RUSDANA,S.Pd.MSi
Sekretaris CECEP HASAN
Bendahara DEDE FARID ISKANDAR
SEKSI-SEKSI

1. Bidang lnfrastruktur 1. BUOi IRMANSAH

2. SAEPULOH
2. Bidang Ekonomi 1. JEJE WAHYU

2. ENONG NURJANAH
3. Bidang Sosial & 1. YAYAT RUHIYAT
l<emasyarakatan 2 ASKO HASANI
4. Bidang Koordinasi & 1. H SODIKIN SODIKAH
Konsultasi
2. CECEP RAHMAT
1. NANANG KOMARUDIN
5. Bidang Hukum & Advokasi
2. ATANG ABDUL MUTHOLIB
1. NOK ENTIT SUPRIANTI
6. Bidang
2. IIN PARLINA
Pemberdayaan
Perempuan

Ditetapkan : di Tasikmalaya
Tanggal : 18Januari2021 /

;;
 SURATKETERANGANTANGGUNGJAWAB
PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang benanda tangan di bawah ini :

Nama Ateng Rusdana,SPd.MSi

Tempat Tanggal Lahir Tasikmalaya, 15-04-1967
Pekerjan
PNS
Alamat Ciburuyan RT 02/RW.10 Kel.Mulyasari Kec.Tamansari
Jabatan dalam Kegiatan Ketua

Bertanggung jawab sepenuhnya atas proposal permohonan bantuan dana yang

kami ajukan kepada Pernerintah Kota TasikmaJaya untuk kegiatan Pengadaan Sarana
Olahraga di Kelurahan Mulyasari Kec.Tamansari Kota Tasikmalaya.

.,
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING APABJLA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawab ini :

ama Ateng Rusdana.,SPd.MSi

Tempat Tanggal Lahir TasikmaJaya, 15-04- L967
Pekerjan p s
AJamat Ciburuyan RT 02/RW.10 Kel.Mulyasari Kec.Tamansari
Jabatan dalam Kegiatan Ketua

Menyatakan bersed1a menyediakan dana pendampmg apab1la d1perlukan, untuk

terselanggaranya kegiatan Pengadaan Sarana Olahraga di Kelurahan MuJyasari
Demilcian pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan
seperlunya.
 SURAT KETERANGAN
TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ateng Rusdana,SPd.MSi

Tempat Tanggal Labir Tasikmalaya, l5-04-1967
Pekerjan PNS
Alamat Ciburuyan RT 02/RW.10 Kel.Mulyasari Kec.Tamansari
Jabatan dalam Kegiatan Ketua

Meeyatakan be11anggtmgjawab sepernil:mya mas ba:nroan1.tibah yang diter.tma unnrk kegiman

Pengadaan Sarana Olahraga di Kelurahan Mulyasari
Demikian pemyataan kesediaan ini dibuat dengan sebenar-benar nya dan digunakan
seperlunya.
 PEMERINTAH l<OTA TASlh'.M/\LAYA
KECAMATAN TAMANSARI
KELURAHAN MULYASARI
Jal.inukamaju No.S6 Tip. ( 02(,S) 7017'.)(9()
Kota Tasikmala a 46196

K FPl 1TIISA I l'R/\H Ml/LY/\SARI KFC'AMATA T<\\1A SARI

KOTATASIK\1ALAYA

"-< l\10R
149 J/ I I /Kd Mlsr/'.1021
L.,\ \ 1Pl
RAN I (Satu) Lembur

TENTANG

l'L:'.\!GANGKATAN PE GURUS LEMBAOA PEMBERDA Y/\A MASYARAKAT (LPM)

Kl·LURAHA MULYASARI KECAMATA TAMA, SARI
MASA BHAKTI 2021-2023

LURAH MVLYASARJ,

\kntmhang a. bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya pemilihan Ketua Lembaga

Pembcrdayaan Masyarakat (LPM) Kelurahan Mulyasan Kecamatan Tamansari
Kotn Tasikmalaya, pada han Senin. tanggal 21 Dese111ber 2020, bertempat di
Kantor K.elurahan Mulyasari Kccamatan Ta.man •1 i-...ota Ta.s1l-.malaya;
b. bahwa berdasarkan pertimbang.an sebaga1111a11a d1111uksud pada hurup n di atas,
makn penetapannya perlu dituang,ka11 dahun Keputusan l.urah Mulyasrui
Kccamatan Tamansari Kola Tas1kmalaya

knging.at I. lJndang-Undnng Nomor IO Tahun 200 I tcntang Pemhcntuknn Kota Tasikmalaya

< I.embar '!eg.ara RcpubliJ... Indonesia Tahun 200 I omm 8t1 rambahan I embaran
"-cgara RepubhJ... lndonc-:1a Nomor 4117 ) .
2 Und,111g.-u11dang. Nomor 23 Tahu112014 1cntang. l'cmcnnla.!Hu1 l)acrah (Lcmbaran
'Jcgara Repubhk lndoncsin l:thun 2014 011101 2•14 I nmhahan Lcmbaran cgara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebaµa1111:i11a lclah beberapa kali d1ubah.
teraJ...hir dcngan Unda11 -u11dw1g Nomor 9 Tahun 2015 11..:ntang Pcrubahan Kcdua
.\ta Lndang.-undang omor 23 Tahun 2014 11.:ntang Pemenntahan Uacrah
(Lembaran egara Republik Indonesia Tahun 2015 l\omor 58. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia omor 5679):
.:; Pcraturan Pemenntah Nomor 79 Tahun 2005 tenlang Pedoman Pembinaan dan
Pe11µawasan Pcnyclengg.Hraan Pemerintahan Daernh ( l.cmbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165. Tambahun Lcmbaran egara Republik
Indonesia omor 4593):
.J. Peiaturan Pemerintah Nomor 38 Tahw1 2007 1en1a.11g Pcmbagi811 Urusan
l'cmcrintahan anatara Pemerintah, Pemerintah Oaerah Provinsi, dan Pemerintah
Daerah Kabupatcn/Kota (l.cmbaran cgara RcpubliJ... Indonesia Tahun 2007 '\
J01m1r 82. Tambahan Lembaran egara Republil-.Indonesia Nomor 4737);
5 Pernturan Pemenntah omor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan (Lembaran
- .
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6206);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman Penataan
Lembaga Kernasyarakatan;
7. Peraturan Daerab Kota Tasikmalaya Nomor 5 Tahun 2016 tentang Urusan
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Tasikmalaya
(L mbaran Daeral1 Kora Tasikmalaya TaJ1un 20 l6 Nomor 178);
8. Peraturan Oaerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perang.kat Daerah (Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2016
Nomor 180):
9. Keputusan WaliKota Tasikrnalaya Nomor 23 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Pel3.ksanaan Pembentukan dan Penanggungjawaban Pengurus Lembaga
P1::mberdayaan Masyarakat (LPM) (Lembaran Serita Daerah Kota Tasikmalaya
Taliun 20 I I Nomor 426):

Memperhatikan
Berita Acara Hasil Pemilihan Ketua Lembaga Pemberdayaru1 Mtssyarakat Nomor :
(I I/Kel.Mlysr/2020, tang.gal 21 Desember 2020 l'enum i Hasil PemiliJ1an Keltua
L.embaga Pemberd::iyaan Masyarakat (LPM) Kelurahan Mulyasari Kecamatan
1·w11ansari Masa Bhakti 2021-2023;

MEMUTUSKAN
\1cnct:ipkan
Kts,, n' Mc11unjuk Saudarn Ateng Rusdana sebagai Kctua L.embaga Pemberdayaan
Masyarakm Kelurahan Mulyasari Kccamatan Tumansari Kuta Tasikmalaya Penodl!
l't1hu112021-2023.

Kl Ll\1/\ J-......:putusan 111i mulai berlaku sejak tanggal pelanlika11.

Ditetapkan di Tasikmalaya
Pada Taoggal 4 Januari 2021

I •

\v • t,.
.,. , ADE,SUTISNA
·:·NIPJ 19630810 198903 l 019
Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada
I. Yth. Ca.mat Tamansari.
2. Yth. Kapolsekta Tamansari
3. Yth. Danramil Tamansari ,
4. Ar sip
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN TAMANSARI
KELURAHAN MULYASARI
JI.Sukamaju No. 56 Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 148.4 / \-; / Ekbang /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala kelurahan Mulyasari Kecamatan Tamansari
Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : "LPM MULYASARI"

Alamat JI.Sukamaju N0.56 Rt.001 Rw.003 Kelurahan Mulyasari
Kecamatan Tamansari KotaTasikmalaya.

LPM Mulyasari tersebut betul-betul berdomisili di alamat sebagaimana tersebut

diatas.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai manamestinya.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

asari,
,,

1019
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN TAMANSARI
KELURAHAN MULYASARI
JI.Sukamaju No. 56 Tip. ( 0265 ) 7017519
TASIKMALAYA
Kade Pos 46196

SURAT KETERANGAN
Namar: 590/ 14 \ / II /Pem/2020 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Mulyasari Kecamatan Tamansari
Kata Tasikmalaya, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa LPM Mulyasari belum
mempunyai Gedung,

Sehubungan dengal hal tersebut diatas kami mahan kepada para jasa keuangan untuk
dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya,

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Tasikmalaya, 23 Februari 2021

ADESUTISNA
NIP.19630810 198903 1 019
 PROVINSI JAWA 9"AAT
KOTA TAIIIKIU,lAYA
Ill : 3 7107150 7000

,._..
................
: , . .. ..t-l:Arr.,.•...,..a."..°.'.-,••
- ,.._.n... : • w w
,.._... ::UIICl-4MII
Ml - 0..:

"
_._...,..
llll:T"9f -,
;TAIi •w
--- :aAII

.........,
re 1 ·"8:1111_.._.,..
ec a a -

... A TAS"t'.Jot/. AY/

 ..

AAA.
0110947orn 1 f\(1
06217797
lP/1KW/RAHM•' J•·1nSAH f
JL SU AMAJU Nn St
RT 003 RW 003
!{fl --1.JLYASAA l \ f' T1 1MM!<;\'Q '
TA fA l NAL
TT BfRLArttAJ:'J i::tf11r- .

Buku ini milik bank bjb. jika menemukan harap

mengembalikan ke Kantor Cabang bank bjb terdekat

i 5 OCT ZU2J
············································.··...20························

Disahkan oleh
PT BANK PE.MBANGUNAN DAf. H J WA BARAT DAN BANTEN. Tbk.

Peja t Bank

r.,
 AAA.06217797 t

LP KHURMw· 111J1 mAA,

JL SUKA"AJUNO 56 tC 'f

RT 003 RV ('01
l'.fl. "IRYASAA1 \IL r T 1MW,:)
flt T <;fXIIAU"
n llFRl. "''Al",tJ srrn

Buku inl milik bani( bjb. lik<'I menemukc'ln harc1p mengembalikc1n

ke K<'lntor Cabang bc'lnk bjb terdekar

i 5 OCT ?iJZ:1
,. .................................................20 .......................

Disahkan oleh
PT BANK PEMBANGUNAN DAE H J.4.WA BARAT DAN BANTEN. Tok.

Pejabat Bank