PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN GEDUNG OLAHRAGA
(GOR) SERBA GUNA

DESA : MULYAJAYA
KECAMATAN : WADO KABUPATEN
: SUMEDANG
PROPINSI : JAWA BARAT
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN WADO
DESA MULYAJAYA
Alamat: Jalan Dalem Cengkok No.01 Telp No. 085302610191 Wado 45373

Nomor : ...../....../...../...... /2020 Sumedang, September

Lampiran : 1 (satu) bundel 2020 Kepada:
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Yth. LPDUK (Lembaga Pengelola
Pembangunan Gedung Dana dan Usaha Keolahragaan)
Olahraga (GOR) Serba
di Jakarta
Guna
Desa Mulyajaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Di permaklumkan dengan hormat, dalam rangka pembangunan desa, sesuai
dengan kegiatan peningkatan sarana prasarana desa untuk penunjang sarana olahraga
desa, kami atas nama Desa Mulyajaya sangat membutuhkan sarana prasarana tersebut,
bersama ini kami sampaikan Proposal Permohonan Bantuan Dana Pembangunan
Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna di Desa Mulyajaya Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang.
Mengingat sarana tersebut belum kami miliki dan keberadaanya sangat
diperlukan, maka dengan itu kami mohon kepada bapak kiranya berkenan memberikan
bantuan Pembangunan GOR Serba Guna tersebut.
Demikian agar maklum, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui : Hormat Kami

Camat Wado Kepala Desa Mulyajaya,

Drs. TAUFIK HIDAYAT SLAMET, M.Si

TARWAN, S.IP.
NIP. 19721010 199303 1 00
NIP. 1965 0616 2007 011 019
A. Latar Belakang
Desa Mulyajaya adalah salah satu desa yang berada di Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang, yang letak geografisnya berada di sebelah timur laut
wilayah Kecamatan dan berbatasan langsung dengan Kecamatan Jatinunggal.
Jika di lihat dari pusat Kecamatan Wado posisinya berada di sebelah timur
dengan jarak sekitar tiga kilometer.
Berdasarkan hasil RPJM Desa Mulyajayal, mempunyai program jangka
panjang untuk menata lingkungan dan pemukiman. Program tersebut adalah
Pembangunan Gedung Olah Raga (GOR) Serba Guna di Desa Mulyajaya.
Maksud diadakan kegiatan ini adalah untuk mewujudkan sebuah sarana
gedung olahraga yang representatif.
Selain itu, diharapkan mampu menambah erat tali persaudaraan antar
anggota masyarakat khususnya warga Desa Mulyajaya Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang, serta lingkungan akan terlihat rapi dan indah, dan
warganya berbadan dan berjiwa sehat.
Dengan didasari dengan rasa tanggung jawab sebagai warga negara
sehingga dukungan masyarakat Desa Mulyajaya sangat tinggi untuk membangun
gedung olah raga tersebut di lingkungannya.

B. Tujuan Kegiatan
1. Memberikan wadah kepada masyarakat dalam berolahraga.
2. Wadah pengembangan bakat dan minat generasi penerus.
3. Alternatif kegiatan dalam ruangan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Mewujudkan lingkungan teratur dan rapi serta terlaksananya tali
persaudaraan antar warga masyarakat setempat.
2. Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat.
3. Menciptakan masyarakat yang berbadan sehat dan berjiwa sehat.

D. Rencana Kegiatan
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut: Pembangunan
Gedung Olahraga dengan luas bangunan 23 × 24 m dengan anggaran biaya
sebesar Rp 2.014.710.000,00
E. Lokasi
Pembangunan Gedung Olahraga tersebut bertempat di area Kantor Desa
Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang.

F. Jadwal/ Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna Desa
Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang akan dilaksanakan pada
Bulan September 2020 dan diharapkan selesai pada Bulan Desember 2020.

G. Penutup
Semoga dengan telah tersusunnya proposal ini dapat dijadikan
pertimbangan dan rencana pelaksanaan pembangunan Gedung Olahraga (GOR)
Serba Guna Desa Mulyajaya ini dapat terlaksana serta dengan harapan
mendapatkan bantuan dari pemerintah pusat.
Demikian Proposal Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna
Desa Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat.

Hormat Kami
Kepala Desa Mulyajaya,

TARWAN, S.IP.
NIP. 1965 0616 2007 011 019
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN WADO
DESA MULYAJAYA
Alamat: Jalan Dalem Cengkok No.01 Telp No. 085302610191 Wado 45373

Nomor : ..../......../....../.........../2020 Sumedang, ................. 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:
Perihal : Permohonan Pencairan Yth. Lembaga Pengelola Dana
Bantuan Dana dan Usaha Keolahragaan
Pembangunan Gedung
di
Olahraga (GOR) Serba
Guna Desa Mulyajaya Jl. Gerbang Pemuda No. 3
Senayan Jakarta 10270

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat, berikut kami sampaikan Dokumen Permohonan
Pencairan Bantuan Dana GOR Serba Guna Desa Mulyajaya Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang sebesar Rp 2.014.710.000,00 dan akan dipergunakan untuk
Pembangunan GOR Serba Guna Desa Mulyajaya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :
1. Proposal kerangka acuan;
2. Rencana anggaran biaya;
3. Site plan;
4. Surat penunjukan swakelola proyek;
5. Rekening Pemdes Mulyajaya;
6. NPWP Desa Mulyajaya;
7. KTP Kepala Desa dan Mulyajaya;
8. Foto lokasi 0%.
Demikian permohonan kami sampaikan atas perhatian dan terkabulnya bantuan
tersebut kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui : Hormat Kami

Camat Wado Kepala Desa Mulyajaya,

Drs. TAUFIK HIDAYAT SLAMET, M.Si

TARWAN, S.IP.
NIP. 19721010 199303 1 00
NIP. 1965 0616 2007 011 019
A. Latar Belakang
Desa Mulyajaya adalah salah satu desa yang berada di Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang, yang letak geografisnya berada di Timur Kabupaten
Sumedang, dengan alamnya yang berada di pinggiran kota sehingga masyarakat
harus lebih siap dalam usaha membangun lingkungan yang ditempatinya. Salah
satu desa yang saat ini sedang giat-giatnya membangun di lingkungannya.
Berdasarkan hasil RPJM Desa Mulyajaya, mempunyai program jangka
panjang untuk menata lingkungan dan pemukiman. Program tersebut adalah
Pembangunan Gedung Olah Raga (GOR) Serba Guna di Desa Mulyajaya.
Maksud diadakan kegiatan ini adalah untuk mewujudkan sebuah sarana
gedung olahraga yang representatif.
Selain itu, diharapkan mampu menambah erat tali persaudaraan antar
anggota masyarakat khususnya warga Desa Mulyajaya Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang, serta lingkungan akan terlihat rapi dan indah, dan
warganya berbadan dan berjiwa sehat.
Dengan didasari dengan rasa tanggung jawab sebagai warga negara
sehingga dukungan masyarakat Desa Mulyajaya sangat tinggi untuk membangun
gedung olah raga tersebut di lingkungannya.

B. Tujuan Kegiatan
1. Memberikan wadah kepada masyarakat dalam berolahraga.
2. Wadah pengembangan bakat dan minat generasi penerus.
3. Alternatif kegiatan dalam ruangan.

C. Manfaat Kegiatan
1. Mewujudkan lingkungan teratur dan rapi serta terlaksananya tali
persaudaraan antar warga masyarakat setempat.
2. Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat.
3. Menciptakan masyarakat yang berbadan sehat dan berjiwa sehat.

D. Rencana Kegiatan
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah sebagai berikut: Pembangunan
Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna dengan luas bangunan 23 × 24 m dengan
anggaran biaya sebesar Rp 2.014.710.000,00
E. Lokasi
Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna tersebut bertempat di area
Kantor Desa Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang.

F. Jadwal/ Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna Desa
Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang akan dilaksanakan pada
Bulan September 2020 dan diharapkan selesai pada Bulan Desember 2020.

G. Penutup
Semoga dengan telah tersusunnya permohonan pencairan ini dapat
dijadikan pertimbangan dan rencana pelaksanaan pembangunan Gedung
Olahraga (GOR) Desa Mulyajaya Kecamatan Wado ini dapat terlaksana serta
dengan harapan mendapatkan bantuan dari pemerintah pusat.
Demikian Permohonan Pencairan Pembangunan Gedung Olahraga
(GOR) Serba Guna Desa Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat.

Hormat Kami
Kepala Desa Mulyajaya,

TARWAN, S.IP.
NIP. 1965 0616 2007 011 019
 FOTOKOPI KTP
KEPALA DESA MULYAJAYA
 FOTOKOPI KTP
KAUR KEUANGAN DESA MULYAJAYA
 FOTOKOPI REKENING BJB
PEMERINTAH DESA MULYAJAYA
NOMOR: ...........................
FOTOKOPI NPWP BENDAHARA
DESA MULYAJAYA

NOMOR: ..................................
 PROFIL DESA MULYAJAYA

A. Gambaran Umum Desa

1. Kondisi Geografis dan Demografis
Desa Mulyajaya adalah salah satu desa di Kecamatan Wado
Kabupaten Sumedang yang mempunyai luas wilayah 460 Ha dengan jumlah
penduduk Desa Mulyajaya sebanyak 3.625 Jiwa yang terdiri dari 1.848 laki-
laki dan 1.777 perempuan dengan jumlah Kepala Keluarga sebanyak 1.179
KK.
Batas-batas administratif Pemerintah Desa Mulyajaya Kecamatan
Wado sebagai berikut:
a. Sebelah Utara : Desa Pawenang
b. Sebelah Timur : Desa Tarikolot
c. Sebelah Selatan : Desa Sukajadi
d. Sebelah Barat : Desa Wado, Cikareo Utara, Cikareo Selatan.
Dilihat dari topografi dan kontur tanah Desa Mulyajaya Kecamatan
Wado secara umum berupa tanah darat dan sawah yang berada pada
ketinggian antara 375 m s.d. 400 m di atas permukaan laut dengan suhu rata-
rata 28℃ s.d. 30℃. Desa Mulyajaya terdiri dari 2 ( dua ) kedusunan, 6
( enam ) RW dan 21 (Dua Puluh Satu ) RT. Orbitasi dan waktu tempuh dari
ibu kota kecamatan 3 Km dengan waktu tempuh 15 menit dan dari ibu kota
kabupaten 35 Km dengan waktu tempuh 120 menit.
2. Pemerintahan
 Kantor Desa : 1 Buah
 Aparatur Desa : 10 Orang
Susunan Organisasi Pemerintah Desa Mulyajaya
 Kepala Desa : TARWAN, S.IP
 Sekretaris Desa : APONG RASTIATI

 Kepala Urusan:
 Kaur Tata Usaha : AI DEWI MULYATI
 Kaur Keuangan : OPAN SOPIAN
 Kaur Perencanaan : MAMAT SAWANGGA

 Kepala Seksi:
 Kasi Pemerintahan : CUCU H. KADAMALIK
 Kasi Kesejahteraan : RIAN NURYANA
 Kasi Pelayanan : AMAS

 Kepala Dusun/ Kewilayahan

  Dusun I Tanjungjaya : BENI SOMANTRI
 Dusun II Cimalela : SUYUD SURAYUDA
 Jumlah RW 06
 Jumlah RT 21
Staf Kaur Keuangan : OPAN SOPIAN
Staf Kasi Pemerintahan : CUCU H. KADAMALIK
3. Mata Pencaharian
Mata pencaharian penduduk Desa Mulyajaya Kecamatan
Wado terdiri dari:
 Petani : 589 orang
 Buruh tani : 698 orang
 Buruh harian lepas : 489 orang
 Pedagang : 268 orang
 Buruh swasta : 9 orang
 Pegawai Negeri Sipil : 15 orang
 TNI AD : _ orang
 POLRI : _ orang
 Wira Usaha : 67. orang
 Jasa : 275 orang
 Pengganggur : 369 orang
4. Belum bekerja : 846 orang
5. Sarana Pendidikan
Sarana pendidikan yang terdapat di Desa Mulyajaya Kecamatan Wado
meliputi:
 Pondok Pesantren : 1 buah
 Madrasah Diniyah : 6 buah
 Taman Kanak-kanak/ PAUD : 3 buah
 SD/ MI : 2 buah
 SLTP/ MTs : 1 buah
 SLTA/ MA : 1 buah
Sedangkan jumlah tenaga pengajar terdiri
dari:
 Pondok Pesantren : 7 orang
 Madrasah Diniyah : 24 orang
 Taman Kanak-kanak/ PAUD : 8 orang
 Sekolah Dasar (SD) : 18 orang
  SLTP/ MTs : 15 orang
 SLTA : 14 orang
5. Sarana Kesehatan

a. Sarana kesehatan yang ada di Desa Mulyajaya meliputi:

 Posyandu : 6 buah
 Tenaga Medis : 1 orang
 Bidan : 1 orang
 Pos KB Desa : 1 buah
b. Sarana dan Prasarana Ekonomi
 Industri rumah tangga : 11 buah
 Perusahaan kecil : 3 buah
 Perusahaan sedang : 17 buah
 Peternakan : 12 buah
 PETA SOSIAL (SKEMA JARINGAN PIPA) DESA MULYAJAYA
KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG

DS.PAWENANG DS.TARIKOLOT

SDN CIMALELA

CIMALELA

DS.WADO

KABUL 67KK KABUL 12KK

KANTOR DESA JALAN DESA

DARMAMULYA

SELAASIH SUKAHURIP 99KK CIHEULANG 30 KK

CIKARAG 8KK SUKAMULYA 55 KK

CIHEULANG 75 KK

TANJUNGJAYA 113 KK

DS.CIKAREO SELATAN SDN TANJUNGJAYA

TAPPINGAN

RESERKOAR

DS.CIKAREO UTARA CIKONDANG MATA AIR CITOKBRAY

DS.GANJARESIK

KETERANGAN

JALAN DESA
BATAS DESA DS.SUKAJADI
GEDUNG SEKOLAH
JALUR PIPA

KANTOR DESA

PEMUKIMAN

MATA AIR

RESERVOAR /BAK PEMBAGI

SAWAH

JEMBATAN SUNGAI
 FOTO LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN
GEDUNG OLAHRAGA (GOR)
DESA MULYAJAYA KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG

Kondis
i 0%

Kondis
i 0%
 FOTO LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN
GEDUNG OLAHRAGA (GOR)
DESA MULYAJAYA KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Jabatan : Kepala Desa Mulyajaya Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang /
Selaku Penerima Bantuan Dana Pembangunan Gedung Olahraga (GOR)

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Jumlah yang diterima sebesar Rp .........................,- (...........................................................
Rupiah) untuk Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba Guna Desa Mulyajaya yang
akan dipergunakan sesuai dengan proposal yang telah diajukan dan diketahui oleh Camat
Wadol serta desain gambar dan RAB diketahui oleh tenaga teknis/ tenaga profesional.
2. Bahwa dalam penentuan pengalokasian Kegiatan Pembangunan Gedung Olahraga (GOR)
Serba Guna tersebut terlebih dahulu telah diadakan musyawarah dengan melibatkan unsur
lembaga terkait di Desa, masyarakat, dan pihak-pihak lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan tidak ada perekayasaan dalam pembuatan berita acara hasil musyawarah.
3. Dengan disalurkannya bantuan dana Kegiatan Pembangunan Gedung Olahraga (GOR) Serba
Guna ke Desa, maka pengelolaan dan pertanggung jawaban sudah menjadi tanggung jawab
Pemerintah Desa.
4. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan penyelewengan penggunaan anggaran dalam
pembangunan fisik/ pemberdayaan dan perekayasaan administrasi, sehingga menimbulkan
kerugian, kami akan mempertanggung jawabkannya kepada masyarakat dan pihak-pihak lain
yang berkepentingan.
Selanjutnya kami akan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Sumedang melalui
Camat Wado baik secara teknis maupun administrasi setelah selesai kegiatan.
Demikian Fakta Integritas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.

Sumedang,.............................................2020
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Mulyajaya

TARWAN, S.IP.
NIP. 1965 0616 2007 011 019
 KWITANSI
TANDA BUKTI
PEMBAYARAN

Nomor : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Kode Rekening : .........................................................................
Sudah Terima dari : .........................................................................
Banyaknya : Rp ............................,-
Terbilang : ...............................................................................
Untuk Pembayaran : Dana Bantuan Pembangunan Gedung Olahraga (GOR)
Serba Guna Desa Mulyajaya Kec. Wado Kab.
Sumedang

Sumedang,.............................................2020
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Mulyajaya

TARWAN, S.IP.
NIP. 1965 0616 2007 011 019