PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KECAMATAN BANTUL
PEMERINTAH DESA BANTUL
Alamat :Jl. Ny Ageng Serang no. 15, Desa Bantul, Kec Bantul, Kab Bantul.027468276

Nomor : Bantul, 17 November 2017

Lamp : 1 ( satu ) bendel
Hal : Permohonan Fasilitasi Kepada Yth.
Pembangunan Desa (P2MD) BUPATI BANTUL
cq. Kepala DPPKB-PMD Kab Bantul
di - B A N T U L.

Dengan hormat.
Menindaklanjuti inisiatif dan partisipasi pembangunan oleh warga masyarakat serta
mewujudkan percepatan pembangunan desa, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan fasilitasi anggaran BKK (Bantuan Keuangan Khusus) Pembangunan
Desa, sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Rehabilitasi Masjid Ar-Rohman

2. Lokasi Kegiatan : Pedukuhan Tegesan / Klagaran Dk.10
3. Desa, Kecamatan : Gadingsari, Sanden
4. Volume / Ukuran : 10 m x 10 m
5. Perkiraan Biaya : Rp. 54.330.000,-

Selanjutnya, untuk memantapkan kesiapan lokasi sasaran kegiatan, maka telah

dibentuk pengurus/panitia dengan koordinator, sebagai berikut :
 Nama Ketua : Subardi, S.Pd
 Nomor KTP : 3402022505580001
 Alamat Rumah : Klagaran Dk.IX Gadingsari Sanden Bantul
 HP Nomor : 085101544901
Penjelasan lengkap kegiatan dimaksud adalah sebagaimana proposal terlampir.
Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Lurah Desa Gadingsari,

MASHURI
Tembusan Disampaikan Kepada Yth.
1. Camat Sanden, sebagai laporan.

File Proposal
Pembangunan Fisik
 PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini Pengurus/Panitia Pembangunan Corblok Jalan
Pemukiman Pedukuhan Tegesan Desa Gadingsari Kec Sanden :
 Ketua : Subardi, S.Pd
 Sekretaris : Maryono
 Bendahara : Wakijan

Dengan ini menyatakan :

1. Kegiatan yang kami rencanakan dan kami ajukan benar-benar merupakan kegiatan
yang telah direncanakan secara sungguh-sungguh.
2. Lokasi kegiatan (pekerjaan) dilaksanakan di atas tanah yang keadaannya tidak
dalam permasalahan ataupun persengketaan.
3. Kami memahami bahwa sistem pembelanjaan APBDesa sebagaimana ketentuan
yang berlaku dilaksanakan oleh Pemerintah Desa dan wajib membayar pajak.
4. Kami bersedia menerima fasilitasi dari pemerintah berbentuk barang atau material
dan bukan berbentuk uang, serta bertanggung jawab membiayai kekurangannya.
5. Kami bersedia dan bertanggungjawab melaksanakan (mengerjakan) fasilitasi dari
pemerintah sesuai dengan maksud dan tujuan yang tercantum dalam proposal.
6. Kami sanggup bertanggungjawab mengelola dan mengadministrasikan fasilitasi dari
pemerintah secara tertib.
7. Kami sanggup membuat laporan kegiatan paling lambat 3 (tiga) bulan setelah
fasilitasi dari pemerintah diserahkan kepada kami.
8. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa kami telah melakukan penyimpangan
dalam penggunaannya sehingga menimbulkan kerugian negara, maka kami
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua. Sekretaris, Bendahara

SUBARDI MARYONO WAKIJAN

Yang Menerima Pernyataan :

Lurah Desa Gadingsari

MASHURI
 PROPOSAL KEGIATAN
PEMBANGUNAN DESA BERBASIS KELOMPOK

1. PENDAHULUAN

a. Geografi Lokasi Sasaran

Dusun Tegesan / Klagaran Dk.10 merupakan bagian dari wilayah Desa
Gadingsari, Kecamatan Sanden, Kabupaten Bantul, memiliki batas wilayah
sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Dk. Klagaran Desa Gadingsari Kec Sanden
 Sebelah Selatan : Bulak Tegesan Desa Gadingsari Kec Sanden
 Sebelah Timur : Dk. Klagaran Desa Gadingsari Kec Sanden
 Sebelah Barat : Dk. Jragan Desa Poncosari Kec Srandakan

b. Orbitasi Wilayah
 Jarak dari Dusun ke Kantor Desa : 1 km
 Jarak dari Dusun ke Kantor Kecamatan : 2 km
 Jarak dari Dusun ke Kantor Kabupaten : 17 km

2. IDENTITAS KELOMPOK SASARAN

 Nama Kelompok Sasaran : Pengurus Pembangunan Masjid Ar Rohman
 Nama Ketua sesuai KTP : Subardi
 NIK / Nomor KTP : 3402022505580001
 Alamat : Klagaran Dk.IX Gadingsari Sanden Bantul
 Nomor HP : 085101544901

3. KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN

 Nama Kegiatan : Rehabilitasi Masjid Ar Rohman
 Lokasi Kegiatan : Dusun Klagaran Dk.10
 Desa, Kecamatan : Gadingsari, Sanden
 Volume / Ukuran : 10 m x 10 m
 Nilai RAB Kegiatan : Rp. 54.330.000,00
 Pendukung Kegiatan : 110 KK

4. MANFAAT KEGIATAN / PEMBANGUNAN

a. Mewujudkan tempat ibadah yang aman dan nyaman.
b. Menjadikan masjid sebagai tempat yang nyaman untuk bersosialisasi.
c. Mendukung terwujudnya masyarakat yang religius.
d. Untuk meningkatkan kesadaran gotong-royong dalam masyarakat.
5. PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Kegiatan sebagaimana direncanakan dalam proposal ini akan dilaksanakan

melalui mekanisme upah tenaga dan gotong royong kelompok masyarakat,

b. Pembiayaan kegiatan dari swadaya kelompok maupun fasilitasi pemerintah.

c. Pengertian Swadaya Kelompok adalah partisipasi anggota kelompok yang berupa

uang tunai, bahan dan material, tenaga gotong royong, konsumsi dan lain
sebagainya.

d. Susunan Pengurus / Panitia Kegiatan adalah

1. Ketua : Subardi, S.Pd
2. Sekretaris : Maryono
3. Seksi Swadaya : Sudaryanto
4. Seksi Gotong Royong : Isdiyono
5. Seksi Humas : Parmanto
6. Seksi Konsumsi : Surahman
7. Seksi Keamanan : Sartono
6. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

1 Semen @ 40 kg 40 zak 38,000 1,520,000
2 Pasir pasang 10 m3 250,000 2,500,000
3 Spleet 2/3 5 m3 265,000 1,325,000
4 Besi 10 mm 50 btg 73,000 3,650,000
5 Bendrat 10 Kg 20,000 200,000
6 Batu bata 1,000 Buah 900 900,000
7 Kayu 8x12 212 M 85,000 18,020,000
8 Kayu usuk 5x7x300 50 btg 108,000 5,400,000
4 Papan Begesting 110 lbr 9,000 990,000
5 Kayu reng 2,000 m 4,000 8,000,000
6 Upah Mandor 8 hok 70,000 560,000
Upah Kepala
7 10 hok 67,500 675,000
Tukang
8 Upah Tukang Batu 35 hok 65,000 2,275,000
9 Upah Tukang Kayu 45 Hok 65,000 2,925,000
10 Upah Pekerja 98 hok 55,000 5,390,000
  JUMLAH   54,330,000

Ketua TPK Desa Gadingsari Ketua Kelompok

DRS.SARTONO, M.Si

SUBARDI, S.PD

Mengetahui,
Lurah Desa Gadingsari

MASHURI
7. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan asas kemanfaatan hasil pembangunan, maka kami atas
nama warga masyarakat menyatakan siap dan bersedia mengelola, memelihara dan
memanfaatkannya berdasarkan manajemen yang baik, akuntabel dan transparan.
Demikian proposal kegiatan ini kami rencanakan dan kami usulkan secara sungguh-
sungguh dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan lingkungan dusun dan
kesejahteraan masyarakat.
Atas perhatian, kepedulian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua. Sekretaris, Bendahara

SUBARDI MARYONO WAKIJAN

 LAMPIRAN FOTO COPY KTP :
Ketua Kelompok, Sekretaris Kelompok, Bendahara Kelompok