Bantul, 07 Januari 2021

Hal : Permohonan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)

Kepada Yth. :
BUPATI BANTUL
Cq. Lurah Desa Sumberagung
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Evan Nugroho Putra
Alamat : RT 06, Dukuh Beji, Desa Sumberagung, Kecamatan
Jetis
Jabatan Dalam Kelompok : Ketua Kelompok Pemuda Raspuji
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
dari Pemerintah Kabupaten Bantul kepada Pemerintah Desa Sumberagung, untuk kegiatan :
Nama Kegiatan : Penerangan Jalan Lingkungan
Lokasi Kegiatan : RT 05, RT 06, dan RT 07, Dukuh Beji, Desa Sumberagung,
Kecamatan Jetis
Volume / Ukuran : 22 Titik
Nilai RAB Kegiatan : Rp 20.000.000,00

Selanjutnya untuk Kelengkapan dokumen proposal sebagaimana terlampir.

Kemudian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Kelompok

Evan Nugroho Putra

 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Ketua Pengurus/Panitia Pemasangan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan, Dusun Beji, RT
05, RT 06, dan RT 07, Desa Sumberagung
Nama : Evan Nugroho Putra
NIK : 3402091109960001
2. Pelaksana Kegiatan Anggaran
Nama : Agus Heriyanto, SE
NIK : 3402092802730001
Secara bersama-sama dengan ini kami menyatakan :
1. Kegiatan yang diajukan benar-benar kegiatan yang telah direncanakan secara sungguh-
sungguh dan benar nyata adanya.
2. Lokasi kegiatan (pekerjaan) dilaksanakan dia atas tanah yang keadaanya tidak dalam
permasalahan atau sengketa.
3. Selaku Ketua Kelompok Sasaran, saya bertindak untuk dan atas nama Kelompok bersedia dan
sanggup :
a. bertanggung jawab melaksanakan (mengerjakan) fasilitasi dari Pemerintah sesuai dengan
maksud dan tujuan yang tercantum dalam proposal;
b. menerima fasilitasi dari Pemerintah Desa berbentuk barang dan/atau jasa, bukan
berbentuk uang, serta bertanggung jawab membiayai kekurangannya;
c. mengelola dan mengadministrasikan fasilitasi dari Pemerintah Desa secara tertib;
d. bertanggung jawab mengelola, memanfaatkan, memelihara dan mendayagunakan hasil
pelaksanaan pembangunan dan/atau pemberdayaan secara baik.
4. Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, saya bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa
bersedia dan sanggup :
a. melaksanakan belanja dan kegiatan sesuai ketetuan dan prosedur yang berlaku;
b. tidak melakukan mark up anggaran, pungutan dan gratifikasi dalam bentuk apapun.
5. Kami bersedia dan sanggup menyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) paling lambat
Bulan Desember tahun pelaksanaan kegiatan.
6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa kami telah melakukan penyimpangan, sehingga
menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah, serta menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini kami buat dan kami tandatangani secara sadar tanpa ada tekanan
dan paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Kegiatan Ketua,

Anggaran,

Agus Heriyanto, SE Evan Nugroho Putra

Menyetujui
Lurah Desa Sumberagung,

Yudi Fahrudin, SE
 PROPOSAL KEGIATAN
PEMBANGUNAN BERBASIS MASYARAKAT DAN DESA

1. GAMBARAN UMUM SASARAN KEGIATAN

a. Latar belakang :
Inti dari sebuah pembangunan adalah agar tercapainya kesejahteraan dan kemakmuran
masyarakat. Oleh karena itu, kami memohon Bantuan Pemasangan Penerangan Jalan
Lingkungan karena sarana Penerangan di Desa Sumberagung khususnya RT 05, RT 06,
dan RT 07 Dusun Beji masih kurang. Hal ini juga menghambat kegiatan siskamling di
lingkungan  kami. Sangat efektif apabila Pemerintah Desa Sumberagung dapat terfokus
dalam pembangunan dan pengadaan Penerangan Jalan Lingkungan agar terciptanya
kemakmuran dan kesejahteraan di lingkungan.
b. Geograsi lokasi sasaran berbatasan dengan wilayah :
1. Sebelah utara Dusun Manggung, Desa Sumberagung, Kecamatan Jetis
2. Sebelah selatan Dusun Medelan, Desa Sumberagung, Kecamatan Jetis
3. Sebelah timur Dusun Turi, Desa Sumberagung, Kecamatan Jetis
4. Sebelah barat Dusun Cangkring, Desa Sumberagung, Kecamatan Jetis
c. Orbitasi wilayah
Jarak dari Dusun ke Kantor Desa : 1.4 km
Jarak dari Dusun ke Kantor Kecamatan : 1 km
Jarak dari Dusun ke Kantor Kabupaten : 4.7 km
d. Indentitas Kelompok Sasaran
1. Nama Ketua : Evan Nugroho Putra
2. NIK/Nomor KTP : 3402091109960001
3. Alamat Dusun, RT, Desa : RT 06, Dukuh Beji, Desa Sumberagung, Kecamatan Jetis
4. Nomor HP : 0882 2664 3261
5. RENCANA KEGIATAN
a. Jenis Kegiatan yang diajukan
1. Nama Kegiatan : Pemasangan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan
2. Lokasi Kegiatan : Dusun Beji RT 05, RT 06, dan RT 07
3. Desa, Kecamatan : Sumberagung, Jetis
4. Volume/Ukuran : 22 Titik
5. Perkiraan Biaya : Rp 20.000.000,00
b. Manfaat Kegiatan/Pembangunan
1. Meningkatkan gotong-royong antar warga
2. Terpenuhinya sarana penerangan jalan di lingkungan kami
3. Terciptanya keamanan lingkungan
4. Memberikan kenyamanan dalam setiap aktivitas warga
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
1. Kegiatan sebagaimana direncanakan dalam proposal ini akan dilaksanakan melalui
mekanisme gotong royong kelompok masyarakat.
 2. Pembiayaan bersumber dari swadaya kelompok maupun fasilitasi Pemerintah
3. Pengertian swadaya kelompok adalah partisipasi anggota kelompok yang berupa uang
tunai, bahan dan material, tenaga gotong royong, konsumsi dan lain-lain.
6. SUSUNAN PENGURUS/PANITIA KEGIATAN
a. Ketua : Evan Nugroho Putra
b. Sekretaris : Anggit Wibisono
c. Bendahara : Taufik Nur Rohman
d. Seksi Dana Usaha : Yohannes SB
e. Seksi Gotong Royong : Yogi
f. Seksi Humas : Untoro
g. Seksi Perlengkapan : Ilham
h. Seksi Konsumsi : Yasi
i. Seksi P3K : Anas
7. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
 Tiang lampu, kabel, fitting, solasi, semen, pasir, batu split, Rp 20.000.000,00
papan/blabak, cor, caping lampu, lampu philips
JUMLAH Rp 20.000.000,00

8. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan asas kemanfaatan hasil pembangunan, maka kami atas nama warga
masyarakat siap dan bersedia mengelola, memelihara dan memanfaatkan berdasarkan manajemen
yang baik, akuntabel dan transparan.
Demikian proposal kegiatan ini kami rencanakan dan kami usulkan secara sungguh-sungguh
dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan lingkungan dusun dan kesejahteraan masyarakat.
Atas perhatian, kepedulian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Evan Nugroho Putra Anggit Taufik Nur Rohman

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
(RINCIAN DAFTAR KEBUTUHAN BELANJA BARANG DAN JASA)
PEMASANGAN LAMPU PENERANGAN JALAN LINGKUNGAN

1. Rincian Belanja Barang / Jasa Dana BKK

No Uraian Kebutuhan bahan / Satuan
Vol Satuan Jumlah
. jasa / alat Harga
1 Tiang Lampu 22 Batang 300,000 6,600,000
2 Fitting 22 Biji 10,000 220,000
3 Kap Lampu 22 Biji 15,000 330,000
Lampu Philips LED Essential
4 22 Biji 25,000 550,000
10W
5 Kabel DX 10 mm 1000 Meter 10,000 10,000,000
6 Kabel Eterna 1 Roll 500,000 500,000
7 Semen 10 Zak 47,000 470,000
8 Pasir 2 Colt 240,000 480,000
9 Batu Split 1 Colt 375,000 375,000
10 Papan/Blabak Cor 20 Biji 20,000 400,000
11 Isolasi Listrik Nachi Besar 5 Buah 15,000 75,000
JUMLAH 20,000,000

2. Rincian Swadaya Masyarakat

No Uraian Kebutuhan bahan / Satuan
Vol Satuan Jumlah
. jasa / alat Harga
1 Pemasangan Gotong Royong -
2 Konsumsi Gotong Royong 7 Hari 150,000 1,050,000
3 Upah Pemasangan 25 Hok 100,000 2,500,000
JUMLAH 3,550,000

Kepala Seksi Kesejahteraan

Selaku Ketua Kelompok,
Pelaksana Kegiatan Anggaran

Agus Heriyanto, SE Evan Nugroho Putra

FOTO LOKASI SEBELUM PEMASANGAN LAMPU PENERANGAN JALAN
LINGKUNGAN DUSUN BEJI, DESA SUMBERAGUNG, KECAMATAN JETIS,
KABUPATEN BANTUL

Foto 1. Gang di Tengah RT 05 Foto 2. Jalan di RT 05 Sisi Barat

Foto 3. Jalan RT 05 Sisi Barat Berbatasan Dengan RT 07

 Foto 4. Jalan RT 06 Sisi Timur

Foto 5. Gang RT 06 Sisi Utara Berbatasan Foto 6. Jalan RT 06 Sisi Timur Berbatasan
Dengan RT 07 Dengan RT 07
Foto 7. Jalan RT 07 Sisi Timur Fota 8. Jalan RT 07 Sisi Utara

Foto 9. Jalan gang di Tengah RT 07