PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KECAMATAN IMOGIRI
PEMERINTAH DESA KARANGTENGAH
Alamat : Karangtengah, Desa Karangtengah, Kec. Imogiri, Kab. Bantul. Telp. 081328003052

No. : /Ktg/VIII/2019 Bantul, 29 Maret 2019

Lamp. : 1 bendel Permohonan Fasilitasi
BKK Pembangunan Desa

Kepada Yth.
BUPATI BANTUL

Di – BANTUL
Assalaamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat. Dalam rangka mewujudkan percepatan pembangunan desa dengan
memanfaatkan potensi dan sumberdaya yang ada, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan fasilitasi anggaran pembangunan desa, sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : Perluasan dan Renovasi Masjid

2. Lokasi Kegiatan : Dusun Kemasan RT01
3. Desa, Kecamatan : Karangtengah Kecamatan Imogiri
4. Volume : 1 (terdapat dalam RAB)
5. Perkiraan biaya : Rp. 100.000.000,-

Selanjutnya, untuk memantapkan kesiapan lokasi sasaran kegiatan maka telah

dibentuk pengurus/panitia kelompok dengan koordinator, sebagai berikut :
 Koordinator : Mulyono, M.Pd
 No. KTP : 3402101012800005
 No Telephone : 081578029774

Penjelasan lengkap kegiatan dimaksud adalah sebagaimana proposal terlampir.

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Camat Imogiri Lurah Desa Karangtengah

………………………………. SUGITO

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas PPKBPMD, selaku pengampu program/keuangan
2. Camat Imogiri, sebagai laporan
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Ketua Panitia Pembebasan Tanah dan Renovasi Masjid Al Hikmah Kemasan
Desa Karangtengah :
 Nama : Mulyono, M.Pd
 NIK : 3402101012800005
2. Pelaksana Kegiatan Anggaran :
 Nama : Sawitri, S.E
 NIK : 3402106805850003
Secara bersama-sama dengan ini menyatakan :
1. Kegiatan yang diajukan benar-benar kegiatan yang telah direncanakan
secara sungguh-sungguh dan benar-benar nyata adanya.
2. Lokasi kegiatan (Pekerjaan) dilaksanakan diatas tanah yang keadaannya
tidak dalam masalah ataupun persengketaan.
3. Selaku ketua kelompok sasaran, saya bertindak untuk dan atas nama
kelompok bersedia dan sanggup :
a. Bertanggungjawab melaksanakan (mengerjakan) fasilitasi dari pemerintah
sesuai dengan maksud dan tujuan yang tercantum dalam proposal.
b. Menerima fasilitasi dari pemerintah desa berbentuk barang dan / atau
jasa, bukan berbentuk uang, serta bertanggungjawab membiayai
kekurangannya.
c. Mengelola dan mengadministrasikan fasilitasi dari pemerintah secara
tertib.
d. Bertanggungjawab mengelola, memanfaatkan, memelihara dan
mendayagunakan hasil pelaksanaan pembangunan dan/atau
pemberdayaan secara baik.
4. Selaku dukuh kemasan, saya bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Desa Karangtengah bersedia dan sanggup :
a. Melaksanakan belanja dan kegiatan sesuai ketentuan dan prosedur yang
berlaku.
b. Tidak melakukan mark up anggaran, pungutan dan gratifikasi dalam
bentuk apapun.
5. Kami bersedia dan sanggup menyelesaikan laporan pertanggungjawaban
(LPJ) selambat-lambatnya bulan Desember tahun pelaksanaan kegiatan.
6. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa kami melakukan penyimpangan
sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas Daerah, serta bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuaan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini kami buat dan kami tanda tangani secara sadar tanpa
ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaksana Kegiatan Anggaran Ketua Panitia

SAWITRI, S.E MULYONO, M.Pd

Menerima dan menyetujui
Lurah Desa
 SUGITO

PROPOSAL KEGIATAN PEMBANGUNAN

BERBASIS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

1. GAMBARAN UMUM SASARAN KEGIATAN

a. Latar Belakang
Seiring dengan kesadaran keberagamaan warga yang meningkat, dari segi
kuantitas juga bertambah banyak, untuk mengimbangi keberagamaan
tersebut, masjid Al Hikmah sebagai pusat kegiatan, dituntut harus mampu
menampung seluruh jamaah yang ingin melaksanakan ibadah di masjid
tersebut.
b. Geografi Lokasi sasaran
Dusun Kemasan bagian dari wilayah Desa karangtengah, Kecamatan
Imogiri, Kabupaten Bantul, memiliki batas wilayah sebagai berikut :
 Sebelah utara Dusun Numpukan Desa Karangtengah
 Sebelah selatan Dusun Karangtengah Desa Karangtengah
 Sebelah timur Sungai Celeng Desa Karangtengah
 Sebelah barat persawahan Desa Karangtengah
c. Orbitasi Wilayah
 Jarak dari Dusun ke Kantor Desa : 700 m
 Jarak dari Dusun ke Kantor Kecamatan : 1,5 km
 Jarak dari Dusun ke Kantor Kabupaten : 9 km
d. Identitas Kelompok Sasaran
 Nama Ketua : Mulyono, M.Pd
 NIK : 3402101012800005
 Alamat : Kemasan RT06 Karangtengah
 No. Hp : 081578029774
2. RENCANA KEGIATAN
a. Jenis Kegiatan yang diajukan
 Nama Kegiatan : Perluasan dan Renovasi Masjid
 Lokasi Kegiatan : Dusun Kemasan RT01
 Desa, Kecamatan : Karangtengah Kecamatan Imogiri
 Volume : 1 (terdapat dalam RAB)
 Nilai RAB Kegiatan : Rp. 100.000.000,-
b. Manfaat Kegiatan
 Memiliki masjid yang dapat menampung seluruh jamaah
 Meningkatkan keberagamaan jamaah
 Menambah keindahan tata kelola dusun
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
 Pada dasarnya kegiatan sebagaimana direncanakan dalam proposal ini
akan dilaksanakan melalui mekanisme gotong royong masyarakat.
 Untuk yang membutuhkan tenaga keahlian atau ketrampilan khusus
maka pelaksanaan kegiatan akan dikerjasamakan dengan pihak ke-3
 Pembiayaan bersumber dari swadaya kelompok maupun fisilitasi
pemerintah.
  Pengertian swadaya kelompok adalah partisipasi anggota kelompok
berupa uang tunai, bahan bangunan, tenaga gotong royong, konsumsi
dan lain sebagainya.
3. SUSUNAN PENGURUS/PANITIA KEGIATAN
a. Ketua : Mulyono, M.Pd
b. Sekretaris : Insan Gunarjo, M.S.I
c. Bendahara : Haryanto
d. Seksi Pembangunan : Juraimi
e. Seksi Pengadaan material : Sumardiyono
f. Seksi Usaha : Drs. H Muchayat
g. Seksi Konsumsi : Hj Nurrohmah, S.Pd
h. Seksi Humas : Singgih Dewan Prastoto
i. Seksi Dokumentasi : Pradana Hidayat
4. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
 Perhitungan detail RAB daftar kebutuhan bahan-bahan, jasa dan peralatan
untuk membiayai pengadaan fasilitas umum secara menyeluruh,
sebagaimana terlampir
 Gambar teknik atau peta lokasi atau penjelasan lainnya, sebagaimana
terlampir
5. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan asas kemanfatan hasil pembangunan, maka
kami atas nama warga ,asyarakat menyatakan siap dan bersedeia mengelola,
memelihara dan memanfaatkannya berdasarkan manajemen yang baik,
akuntabel dan transparan.
Demikian proposal kegiatan ini kami rencanakan dan kami usulkan secara
sungguh-sungguh dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan lingkungan
dusun dan kualitas keberagamaan warga masyarakat.
Atas perhatian, kepedulian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris Bendahara

Mulyono, M.Pd Insan Gunarjo, M.S.I Haryanto

 PANITIA PEMBEBASAN TANAH DAN RENOVASI MASJID AL HIKMAH
Alamat : Kemasan, Karangtengah, Imogiri, Bantul 55782, D.I.Yogyakarta
CP : 0813-2804-2103 (Ponijo), 0815-7802-9774 (Mulyono), 0851-0245-2905 (Insan)

Nomor : 020/PRMK/2019 Imogiri, 29 Maret 2019

Hal : Permohonan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)

Kepada Yth
BUPATI BANTUL
Cq. Lurah Desa Karangtengah
Di Bantul

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYONO, M.Pd

Alamat : Kemasan RT06 Karangtengah Imogiri
Jabatan : Ketua Kelompok

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Bantuan Keuangan Khusus
(BKK) dari Pemerintah Kabupaten Bantul kepada Pemerintah Desa Karangtengah
Kecamatan Imogiri, untuk kegiatan :

Nama Kegiatn : Renovasi Masjid Al Hikmah

Lokasi Kegiatan : Kemasan RT01 Karangtengah Imogiri
Volume/ukuran : 144 m2
Nilai RAB Kegiatan : Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah)

Selanjutnya untuk kelengkapan dokumen proposal sebagaimana terlampir.

Kemudian atas terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb

Hormat Kami
Ketua Kelompok

MULYONO, M.Pd