PROPOSAL

RENOVASI
MASJID AL – FALAH NGROMBO

SEKRETARIAT

Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul, Yogyakarta

NO HP : 081231 372663/ 085 228 871217
 PANITIA RENOVASI MASJID
TAKMIR MASJID AL FALAH NGROMBO
Sekretariat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
Hp. 081 231372 663/ 085 228871217

Nomor : 03/PRM/VII/2020
Lamp : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan bantuan dana

Kepada
Yth. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
c.q. Kepala Biro Bina Mental Spiritual Setda
DIY
Di
Yogyakarta

Dengan hormat,

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.
Dengan ini, kami :
Takmir : Masjid Al Falah Ngrombo
Alamat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul, DI Yogyakarta

Mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Kepala Biro Bina Mental Spiritual Setda DIY yang akan kami gunakan
untuk :
Renovasi masjid dan pengadaan sarana prasarana masjid
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon berkenan memberikan bantuan dana demi
terlaksananya kegiatan tersebut agar kualitas dalam peribadatan/pelaksanaan kegiatan
keagamaan kami semakin meningkat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terimakasih.

Yogyakarta, 23 Juli 2020

Ketua Sekretaris

AGUNG PRIYASMARA
ADHA HUJATULATIF

Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Girisubo Kepala Desa Balong

WIDADA
 I. LATAR BELAKANG

Dalam upaya ikut serta mewujudkan pembangunan manusia seutuhnya, terutama

dalam bidang pembangunan mental agama, meningkatkan kualitas keimanan serta dalam
rangka merealisasikan nilai-nilai keagamaan, salah satu sarana yang diperlukan adalah
tempat ibadah/sarana dan prasarana tempat ibadah Masjid Al Falah.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pembinaan Mental Rohani dalam peningkatkan kualitas peribadatan dan kenyamanan

dalam beribadah

2. Mendorong partisipasi masyarakat dalam pembangunan tempat ibadah

III. SASARAN

1. Adapun obyek yang akan menjadi sasaran rencana pembangunan tempat

ibadah/pengadaan sarana dan prasarana tempat ibadah Masjid Al Falah ini adalah:
Renovasi Masjid, dan Sarana prasarana penunjang lainya.

2. Rencana waktu pelaksanaan:

Tanggal 20 Juli 2021 s/d 20 Agustus 2021

IV. PENUTUP

Demikian rencana pembangunan tempat ibadah/pengadaan sarana dan prasarana

tempat ibadah Masjid Al Falah ini kami sampaikan, kami menyadari bahwa rencana
ini tidak akan berhasil tanpa adanya dukungan dari berbagi pihak.

Semoga proposal ini menjadi pertimbangan untuk memberikan bantuan demi berhasilnya
rencana pembangunan yang kami lakukan.
 PANITIA RENOVASI MASJID
TAKMIR MASJID AL FALAH NGROMBO
Sekretariat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
Hp. 081 231372 663/ 085 228871217

RENCANA ANGGARAN BELANJA

No Uraian Satuan Jumlah

1. Rencana Atap
Galvalum : Luas 10 meter x 6 m 250.000 : Rp 15.000.000
2. Lantai Serambi Masjid
- Keramik 100 m 65.000 : Rp 6.500.000
- Pasir : 1 rit 1.800.000 : Rp 1.800.000
- Semen : 25 sak 43.000 : Rp 1.075.000
- Besi : 9 batang 26.000 : Rp 234.000
3 Pembelian Mic Wirelles 391.000 : Rp 391.000

Jumlah : Rp 25.000.000

Ketua Panitia Sekretaris

ADHA HUJATULATIF AGUNG PRIYASMARA

 PANITIA RENOVASI MASJID
TAKMIR MASJID AL FALAH NGROMBO
Sekretariat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
Hp. 081 231372 663/ 085 228871217

SUSUNAN PANITIA
RENOVASI
MASJID AL–FALAH NGROMBO

Pelindung : 1. Kasimin
2. Panut
3. K. Imam Khoirul Asrori
4. K. Ahmad Mu’tashim
5. K. Sukamto Abdillah

Ketua 1 : Adha Hujatulatif

Ketua 2 : Tukamto
Sekretaris 1 : Agung Priyasmara
Sekretaris 2 : Tusiran
Bendahara 1 : Sugiri
Bendahara 2 : Ngatino
Seksi Usaha : 1. Alim Mughofar Istifada
2. Supangin
3. Baladi
4. Gunawan

Seksi Pembangunan : 1. Suradi

2. Suwarno
3. Sutarto

Personil yang dapat dihubungi :

1. Nama : Adha Hujatulatif
Alamat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
No Telp/HP : 081231372663

2. Nama : Kasimin
Alamat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
No Telp/HP : 085228 871217
LAMPIRAN :
1. Fotocopy KTP Penanggung jawab (KETUA)
2. Rekening BPD a.n. KELOMPOK/TEMPAT IBADAH
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaporan
4. Surat keterangan terdaftar dari kua
5. Foto Obyek /Tempat Ibadah
6. Denah lokasi / peta lokasi
7. Surat keterangan domisili status tanah dari des/kel
 DENAH LOKASI
MASJID AL FALAH NGROMBO

Koordinat Masjid Al Falah : -8.139857439123158, 110.69989580647155

 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini: Jum’at, Tanggal: Enam, Bulan : Mei, Tahun : Dua ribu dua puluh satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Adha Hujatulatif

Alamat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo, Gunungkidul
Jabatan : Ketua

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Masjid Al Falah Ngrombo
Alamat sekretariat : Ngrombo 2, Balong, Girisubo,
Gunungkidul, DI Yogyakarta

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana hibah/bansos yang
kami terima dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.
2. Kami akan melaksanakan dana hibah sesuai proposal yang kami ajukan dan NPHD
yang Kami Tandatangani.
3. Kami akan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana hibah
berikut bukti-bukti pengeluaran uang secara lengkap dan benar sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan atas penggunaan dana hibah tersebut,
kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Yogyakarta, 6 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan :

Ketua :

(ADHA HUJATULATIF)