PERMOHONAN

PENCAIRAN DANA HIBAH

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

Ditujukan kepada Yth.

GUBERNUR LAMPUNG
C.q. BIRO KESEJAHTERAAN SOSIAL SEKRETARIAT
DAERAH PROVINSI LAMPUNG

PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID JAMI' AL-JIHAD PRINGGONDANI 1
Sekretariat : Jl. Letjend. Mar. Hartono, Pringgondani 1 Desa Madukoro
Kotabumi Utara - Lampung Utara Tlp. 082175889063
PANITIA PEMBANGUNAN PAGAR MASJID JAMI' AL-JIHAD
 DUSUN PRINGGONDANI 1 DESA MADUKORO
KECAMATAN KOTABUMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Sekretariat : Jl. Letjend. Mar. Hartono, Pringgondani 1 Desa Madukoro
Kotabumi Utara - Lampung Utara Tlp. 082175889063

Pringondani, 13 Desember 2022

Nomor : 08/JHD/PRD/XII/2022
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah
Pembangunan Pagar Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1

Kepada Yth.

BAPAK GUBERNUR LAMPUNG

C.q. Biro Kesejahteraan Sosial
Sekretariat Daerah Provinsi Lampung

di-
TELUK BETUNG

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak selalu mendapat perlindungan dan karunia
dari Allah SWT dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amiin. Sholawat dan salam selalu
tercurah pula kepada Nabi Muhammad SAW, keluarganya dan kita semua yang mengharapkan
safaatnya. Amiin Yarobbal Alamin.

Selanjutnya, sehubungan dengan penyampaian prposal kami terdahulu, perihal permohonan

bantuan untuk pembangunan Menara Masjid Jami' Al-Jihad yang bermanfaat di Dusun
Pringgondani 1 Desa Madukoro Kecamatan Kotabumi Utara Kabupaten Lampung Utara, besar
harapan kami proses pencairan dana hibah yang dialokasikan untuk Masjid Jami' Al-Jihad dapat
segera direalisasikan sehingga proses pembangunan dapat selesai sesuai rencana demi
perkembangan dan kemajuan syi'ar Islam. Adapun rincian rencana penggunaan dana hibah
dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan bapak kami ucapkan banyak terima
kasih dan semoga Allah SWT mencatatnya sebagai amal jariyah. Amiin Yarobbal Alamin.

Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI' AL-JIHAD DUSUN PRINGGONDANI 1

Ketua, Sekretaris,

SUBARDI, S.Pd.I RAHMATSYAH

Mengetahui dan menyutujui

Kepala Desa Madukoro,

JOHAN ANDRIYANTO, S.Hut.

RINCIAN RENCANA PEMBANGUNAN DANA HIBAH

 UNTUK PEMBANGUNAN PAGAR MASJID JAMI' AL-JIHAD PRINGGONDANI 1
DENGAN PANJANG 50 M
DESA MADUKORO KECAMATAN KOTABUMI UTARA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

No Barang Yang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Dibutuhkan (Rp.) (Rp.)
1. Batu Belah 3 Rit 1.400.000,- 4.200.000,-
2. Batu Bata 4000 Biji 600,- 2.400.000,-
3. Pasir 3 Rit 1.200.000,- 3.600.000,-
4. Batu Split 5 m3 192.000,- 960.000,-
5. Semen 50 Sak 60.000,- 3.000.000,-
6. Besi Bulat Ø 8 mm 25 Batang 51.000,- 1.425.000,-
7. Besi Bulat Ø 6 mm 15 Batang 36.000,- 540.000,-
8. Kawat Bendrat 2 Kg 28.000,- 56.000,-
9. Papan 1,5 m3 2.000.000,- 3.500.000,-
10. Paku Kaso 1 Kg 20.000,- 20.000,-
11. Paku Papan 2 Kg 20.000,- 40.000,-
12. Jasa Tukang 25 Hari 135.000,- 3.125.000,-
13. Jasa Kenek 25 Hari 100.000,- 2.500.000,-
Total 25.366.000,-

Pringgondani 1, 13 Desember 2022

PANITIA PEMBANGUNAN PAGAR MASJID JAMI' AL-JIHAD DUSUN

PRINGGONDANI 1

Ketua, Sekretaris,

SUBARDI, S.Pd.I RAHMATSYAH

PANITIA PEMBANGUNAN PAGAR MASJID JAMI' AL-JIHAD

 DUSUN PRINGGONDANI 1 DESA MADUKORO
KECAMATAN KOTABUMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA
Sekretariat : Jl. Letjend. Mar. Hartono, Pringgondani 1 Desa Madukoro
Kotabumi Utara - Lampung Utara Tlp. 082175889063

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBARDI, S.Pd.I

Jabatan : Ketua PembangunanMasjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1

Bertindak untuk dan atas

Nama : Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1
Alamat : Dusun Pringgondani 1, Desa Madukoro Kecamatan Kotabumi Utara
Nomor KTP : 1803091805570001
Telp/Hp : 082175889063
Fax/Email :-

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana Belanja Hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan Belanja Hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Hibah sesuai dengan rencana atas penggunaan proposal yang
telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah;
4. Bersedia diaudit secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Pringgondani 1, 13 Desember 2022

PENERIMA BELANJA HIBAH

SUBARDI, S.Pd.I
 NOMOR : 451.2/ /12/2022
Nomor : 08 / JHD / PRD / XII / 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. RIA ANDARI, M.Pd

NIP : 19631111 198811 2 001
Jabatan : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Unit Kerja : Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Lampung yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUBARDI, S.Pd.I

No. KTP : 1803091805570001
Jabatan : Ketua Pembangunan Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1
Alamat : Dusun Pringgondani 1, Desa Madukoro Kecamatan Kotabumi Utara

Yang bertindak untuk dan atas nama Ketua Pembangunan Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian
Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1 PIHAK PERTAMA memberikan Belanja Hibah kepada PIHAK KEDUA yang bersumber pada
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah (DPA PD) Kode Rekening 4.01.04.01 dan
5.1.5.05.03.01 sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)
2 PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah)
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
Renovasi/Pembangunan Pagar Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1 sesuai dengan rencana
Penggunaan Belanja Hibah pada proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah ini.

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

1 Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Provinsi Lampung Tahun 2023 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
2 PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
b. Fotocopy Rekening Bank Lampung;
c. Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi dan materai 5 (lima) buah;
 e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk a.n Ketua/Pimpinan penerima hibah
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan
dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Lampung ke Rekening Bank Lampung atas nama
……………………………. Selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening Bank Lampung :
…………………………..
4 PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan Belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain
5 PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah pada
proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1 Menandatangani Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

2 Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 Membuat dan menyampaikan laporang Penggunaan dana hibah kepada Gubernur melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Lampung.
4 Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke
Kas Umum Daerah Provinsi Lampung dengan Nomor Rekening : 380.00.06.00001.1 dan
menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Keuangan Daerah Provinsi Lampung.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1 Membantu proses pencairan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dan telah terpenuhi oleh PIHAK KEDUA.
2 Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan
yang ditetapkan.
3 Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan Belanja Hibah.
4 Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah.

Pasal 5
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (3) dan
Pasal 2 ayat (4) dikenakan sanksi administrasi berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian
pencairan.penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Banuan Dana dari Pemerintah Provinsi Lampung dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak
manapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan
kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, akan
diatur dan ditetapkan dalam perjanjian tambahan (addendum) yang disepakati oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan merupakan beban yang tidak ditentukan dari Naskah Belanja
Hibah Daerah (NPHD) ini.

Pasal 8
PENUTUP

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (Tiga), rangkap pertama dan kedua
bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SUBARDI, S.Pd.I Ir. RIA ANDARI, M.Pd

AHMAD SHODIQ
 SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN
MENERIMA BANTUAN HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBARDI, S.Pd.I

Jabatan : Ketua Pembangunan Masjid Jami' Al-Jihad Pringgondani 1
Alamat : Dusun Pringgondani 1, Desa Madukoro
Kecamatan Kotabumi Utara Kab. Lampung Utara
Nomor KTP : 1803091805570001
Telp/Hp : 082175889063
Fax/Email :-

Dengan ini, menyatakan Kesanggupan / bertanggungjawab menerima Dana Bantuan dari

Provinsi Lampung secara Formal dan Material sebesar Rp 15.000.000,- (Lima Belas Juta
Rupiah)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Pringgondani , 13 Desember 2022

YANG MENYATAKAN

SUBARDI, S.Pd.I
 SUSUNAN PENGURUS MASJID JAMI AL JIHAD

Penasihat : KA. Desa Madukoro

KA LPM Desa Madukoro
Penyuluh Agama Islam Non PNS
KA. Dusun VII Pringgondani 1

Ketua : Subardi S.Pd.I

Wakil Ketua : Rahmatsyah
Sekretaris : Rahmatsyah
Bendahara : Heri Praptiono A.Md.

Seksi-seksi:
Imam : Lukman Hakim
Syamsul Bahri
M. Gamalludin, S.Pd. MM
Masri

Humas : Sudarsana
Widodo Idris

Rukun kematian : Masri

Nur Laili
Giani
Supriyati

Pendidikan Dakwah : M. Gamalludin, S.Pd. MM

Dewi Anggraeni A.Md

Sosial : Romi Santoso

Phbi/Pembina Risma : Ruli Amardi

Pembangunan : Siswanto
Mardi Rusanto

Marbot : Sukardi
Kurban : Mansur Mukhlis
Hasto Susilo
Sukardi

Sarana & Prasarana : Paidi

Sudarsana

Penggalangan Dana : Andi Tanuwijaya

: H. Widodo, S.Pd
Huda Haq
Charles Simanjuntak
Zul Herman
Riono
Marsudi

Keamanan : hasto Susilo

Zul Herman
Charles Simanjuntak
LAMPIRAN
Nomor Rek