MASJID AT-TAUBAH

KAMPUNG BADRANSARI KECAMATAN PUNGGUR

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

01 November 2023

NOMOR : 23/AT/17.2/2023
LAMPIRAN : 1 (satu) berkas
PERIHAL : Permohonan pencairan belanja hibah

Kepada Yth.
BAPAK GUBERNUR LAMPUNG
C.q Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Provinsi Lampung
di-
Teluk Betung

Assalamu’alaikum Warrohmatullahi Wabarokatuh

Salam silatuhrahmi kami sampaikan, Semoga bapak selalu mendapatkan perlindungan
dan karunia dari Allah SWT dan menjalankan aktivitas sehari-hari, Aamiin. Sholawat dan
salam selalu tercurah pula kepada Nabi Muhammad SAW, Keluarganya dan kita semua
yang mengharapkan Syafaatnya, Aamiin Yarobbal Alamin.

SebagaimanaPengajuan proposal kami terdahulu, kami Lembaga Rumah Ibadah

mengajuakan Permohonan Pencairan dana dimaksud, sehingga proses pembangunan
dapat selesai sesuai rencana demi perkembangan dan kemajuan syi’ar Islam. Adapun
rincian rencana anggaran biayasebesar bantuan yang diterima.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bentuan Bapak kami ucapkan banyak
terima kasih dan semoga Allah SWT mencatatnya sebagai amal jariyah, Aamiin Yarobbal
Alamin.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

KETUA, SEKRETARIS,

SUMARI DWI DIAN DIARIYANA

 MASJID AT-TAUBAH
KAMPUNG BADRANSARI KECAMATAN PUNGGUR
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Badransari, 01 November 2023

NOMOR : 24/AT/17.2/2023
LAMPIRAN : 1 (satu) berkas
PERIHAL : Permohonan pencairan belanja hibah

Kepada Yth.
BAPAK GUBERNUR LAMPUNG
C.q Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Lampung
di-
Teluk Betung

Assalamu’alaikum Warrohmatullahi Wabarokatuh

Salam silatuhrahmi kami sampaikan, Semoga bapak selalu mendapatkan

perlindungan dan karunia dari Allah SWT dan menjalankan aktivitas sehari-hari,
Aamiin. Sholawat dan salam selalu tercurah pula kepada Nabi Muhammad SAW,
Keluarganya dan kita semua yang mengharapkan Syafaatnya, Aamiin Yarobbal
Alamin.

Selanjutnya sehubungan dengan penyampaian proposal kami terdahulu, perihal

permohonan bantuan untuk Pembangunan / Renovasi Masjid At-Taubah dapat
segera direalisasikan sehingga proses pembangunan dapat selesai sesuai rencana
demi perkembangan dan kemajuan syi’ar Islam. Adapun rincian rencana
penggunaan dana hibah dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bentuan Bapak kami ucapkan
banyak terima kasih dan semoga Allah SWT mencatatnya sebagai amal jariyah,
Aamiin Yarobbal Alamin.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

KETUA, SEKRETARIS,

SUMARI DWI DIAN DIARIYANA

 MASJID AT-TAUBAH
KAMPUNG BADRANSARI KECAMATAN PUNGGUR
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARI
Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas

Nama : PENGURUS MASJID AT TAUBAH
Alamat : RT 01 DUSUN 1 KAMPUNG BADRANSARI
KECAMATAN PUNGGUR LAMPUNG TENGAH

Nomor KTP : 1802061101670002

Telp/Hp : 082374433146
Fax/Email : ………………………………………………………

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana Belanja Hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan Belanja Hibah
yang diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Hibah sesuai dengan rencana atas penggunaan proposal yang
telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah;
4. Bersedia diaudit secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

BADRANSARI, 01 NOVEMBER 2023

PENERIMA BELANJA HIBAH

SUMARI
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DENGAN
KETUA PENGURUS MASJID AT-TAUBAH KAMPUNG BADRANSARI KECAMATAN
PUNGGUR KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2023

NOMOR : 451.2/ /02/2023

Nomor : 25/AT/17.2/2023

Pada hari ini Rabu Tanggal satu Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. RIA ANDARI, M.Pd

NIP : 19631111 198811 2 001
Jabatan : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Unit Kerja : Biro Kesejahteraan Rakyat Setda. Provinsi Lampung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Lampung yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUMARI
No. KTP : 1802061101670002
Jabatan : Ketua Pengurus Masjid At-Taubah
Alamat : RT 01 Dusun I Kampung Badransari
Kecamatan Punggur Kabupaten Lampung Tengah

Yang bertindak untuk dan atas nama Ketua Pengurus Masjid At-Taubah Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah
Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1 PIHAK PERTAMA memberikan Belanja Hibah kepada PIHAK KEDUA yang

bersumber pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah (DPA PD) Kode
Rekening 4.01.04.01 dan 5.1.5.05.03.01 sebesar Rp15.000.000(lima belas juta rupiah)
2 PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp15.000.000(lima belas juta rupiah)
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
Pembangunan Masjid At-Taubah sesuai dengan rencana Penggunaan Belanja Hibah
pada proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian
Belanja Hibah Daerah ini, meliputi :

No Uraian Jumlah Rp.

1 Semen 3.000.000
2 Pasir 3.500.000
3 Cat dasar 1.750.000
4 Pintu dan Jendela 4.000.000
5 Papan 1.350.000
6 HOK ( Tukang dan Pekerja ) 1.400.000
Jumlah 15.000.000

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

1 Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Perubahan (APBD P) Provinsi Lampung Tahun 2023 dilakukan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2 PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
b. Fotocopy Rekening Bank Lampung;
c. Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi dan materai 5 (lima) buah;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk a.n Ketua/Pimpinan penerima hibah
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Lampung ke Rekening
Bank Lampung atas nama Masjid At-Taubah Badran Sari Selaku PIHAK KEDUA
dengan nomor Rekening Bank Lampung :411.03.01.04959.0
4 PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan Belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain
5 PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja
Hibah pada proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1 Menandatangani Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

2 Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 Membuat dan menyampaikan laporan Penggunaan dana hibah kepada Gubernur
melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Lampung.
4 Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban
mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Lampung dengan Nomor Rekening :
380.00.06.00001.1 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Keuangan Daerah
Provinsi Lampung.
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1 Membantu proses pencairan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan

kelengkapan berkas pengajuan pencairan dan telah terpenuhi oleh PIHAK KEDUA.
2 Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
3 Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan Belanja Hibah.
4 Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah.

Pasal 5
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (3)
dan Pasal 2 ayat (4) dikenakan sanksi administrasi berupa peringatan tertulis,
penundaan/penghentian pencairan.penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6
LARANGAN

Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Lampung dilarang untuk dilakukan pemotongan
oleh pihak manapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya
harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD)
ini, akan diatur dan ditetapkan dalam perjanjian tambahan (addendum) yang disepakati oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan merupakan beban yang tidak ditentukan dari
Naskah Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini.

Pasal 8
PENUTUP

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (Tiga), rangkap pertama dan
kedua bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SUMARI Ir. RIA ANDARI, M.Pd

Kyai. AHMAD SHODIQ
 SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN
MENERIMA BANTUAN HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARI
Jabatan : Ketua Pengurus Masjid At Taubah
Alamat : RT 01 Dusun I Kampung Badransari Kec. Punggur
Kabupaten Lampung Tengah
Nomor KTP : 1802061101670002
Telp/Hp : 082374433146
Fax/Email : ……………………………………

Dengan ini, menyatakan Kesanggupan / bertanggungjawab menerima Dana Bantuan dari

Provinsi Lampung secara Formal dan Material sebesar Rp15.000.000(lima belas juta rupiah).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Badransari, 01 November 2023

YANG MENYATAKAN

SUMARI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMBANGUNAN MASJID

VOLUME HARGA JUMLAH

NO URAIAN SATUAN SATUAN HARGA
TOTAL
(Rp.) (Rp.)
SEMEN 50 sak 60.000,00 3.000.000,00
PASIR 20 M3 175.000,00 3.500.000,00
CAT 25 kg 70.000,00 1.750.000,00
PINTU 2 buah 1.000.000,00 2.000.000,00
JENDELA 2 buah 1.000.000,00 2.000.000,00
PAPAN 0.06 M3 2.250.000,00 1.350.000,00
Jumlah 13.600.000,00
III BIAYA TUKANG PLAFON
TUKANG 7,00 hok 110.000,00 770.000,00
PEKERJA 7,00 HOK 90.000,00 630.000,00
-
jumlah 1.400.000,00
Total Biaya 15.000.000,00

Badransari, 2023

Ketua Bendahara Sekertaris

SUMARI WARIDI DWI DIAN D

Mengetahui
Kepala kampung

WIBOWO,SH