NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

NOMOR : /IV.05/NPHD/HK/2023

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga bertempat di Desa Merak Batin Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan
kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. DULKAHAR. AP., M.Si, Jabatan Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman

yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor :
B/1/V.03/HK/2023 tentang Penunjukkan Sekretaris Daerah Selaku
Koordinator Pengelolaan Keuangan Daerah. Kepala Dinas Perumahan Dan
Permukiman Kabupaten Lampung Selatan di Provinsi Lampung, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan, yang
beralamat di Jalan Zainal Abidin Pagar Alam Nomor 1 Kalianda, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK
KESATU---------------------------------------------------------------------
II. ADING, Jabatan Ketua Pengurus Makam TPU Desa Merak Batin Kecamatan
Natar dan penerima hibah dengan No. KTP 1801040101630012 yang beralamat
di Desa Tanjung Waras Merak Batin Kabupaten Lampung Selatan, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK
KEDUA------------------------------------------------------------------------------------------
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah berupa
barang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JENIS BARANG DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa
barang yang bersumber dari APBD Kabupaten Lampung Selatan Tahun
Anggaran 2023 dengan rincian barang sebagai berikut :
Jumlah
No Nama Barang/Merk Nilai Barang (Rp)
Barang
1. Pembangunan Pagar TPU 1 Paket 150.000.000
Jumlah 150.000.000
(2) Barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
Peningkatan pelayanan Desa Merak Batin sebagaimana Proposal/Usulan
terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(3) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) khusus agar tempat
peristirahatan terakhir menjadi layak, terjaga dan nyaman dikunjungi
peziarah dan perlu didukung dengan mengoptimalkan kegiatan Pembangunan
Pagar TPU untuk kepentingan masyarakat.

Pasal 2
PENYERAHAN HIBAH DAERAH

(1) Penyerahan hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 bersumber dari

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lampung Pada DPA
Dinas Perumahan dan Permukiman Tahun Anggaran 2023.
(2) Untuk penyerahan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK
KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri :
a. SK Kepengurusan Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
c. Fotokopi KTP Ketua Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat;
d. Pakta integritas penerima hibah;
e. Penggunaan barang hibah;
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas ditandatangani
oleh Ketua Badan/Lembaga/Kelompok Masyarakat.
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima barang hibah dari PIHAK KESATU, Segera
melaksanakan penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf e sesuai dengan peruntukannya dan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak :

a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring dan evaluasi atas
pemberian barang hibah.
b. PIHAK KESATU berhak untuk menarik Kembali barang hibah apabila
Apabila PIHAK KEDUA terbukti tidak mempergunakan barang hibah
tersebut secara bertanggung jawab.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
a. PIHAK KESATU berkewajiban segera menyerahkan hibah apabila
PIHAK KEDUA telah menyampaikan kelengkapan berkas yang telah
memenuhi persyaratan.
b. Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Bupati Lampung Selatan dengan tembusan
kepada Inspektorat Kabupaten Lampung Selatan
c. PIHAK KESATU menyerahkan hibah sebagaimana dimaksud pada
Pasal 1 ayat (1) melalui berita acara serah terima barang atas
pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan
material atas penggunaan hibah yang diterima dari PIHAK KESATU.
b. Menggunakan barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (!)
yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
c. PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada PIHAK KESATU.
d. PIHAK KEDUA berkewajiban memelihara, merawat dan menjaga
barang hibah tersebut dengan sebaik-baiknya.

Pasal 4
LAIN-LAIN

(1) Hal-hal lain yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur kemudian dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan
satu kesatuan dengan perjanjian ini berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Demikian Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini dibuat dalam 2 (dua)
rangkap yang bermaterai cukup dan masing-masing pihak memperoleh 1
(satu) rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH
KETUA PENGURUS MAKAM TPU DESA KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN
MERAK BATIN KEC. NATAR PERMUKIMAN KABUPATEN
LAMPUNG SELATAN

ADING DULKAHAR. AP., M.Si

NIP. 19741012 199501 1001
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ADING
Umur : 60 tahun
Jabatan : Ketua Pengurus Makam TPU
Alamat : TPU Desa Merak Batin Kecamatan Natar

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah

dari Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses penggunaan barang hibah yang diberikan oleh
pemerintah daerah
3. Dalam mempergunakan barang hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya
secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik dari penggunaan barang hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Penengahan, April 2023

PENGURUS MAKAM TPU DESA MERAK BATIN
KETUA,

ADING
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK/ FAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADING
No. Identitas : 1801040101630012
Jabatan : Ketua Pengurus Makam TPU
Alamat : TPU Desa Merak Batin Kecamatan Natar
Kegiatan : Pengelola TPU Desa Merak Batin Kecamatan Natar
Berdasarkan Ketentuan Perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang
Pokok - Pokok Pengelolaan Keuangan;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 6 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun
Anggaran 2022;
5. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 09 Tahun 2021 tentang Pemberian
Dan Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial;
6. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 37 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun
Anggaran 2022;
7. Surat Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor : B/46.1/IV.05/HK/2022
Tanggal 3 Januari 2022 tentang Penetapan Desa Penerima Hibah Pembangunan
Pagar TPU Kabupaten Lampung Selatan Tahun Anggaran 2022;

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Selatan dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang/Merk Jumlah Barang Nilai Barang (Rp)

1. Pembangunan Pagar TPU 1 Paket 150.000.000

Jumlah 150.000.000
 Saya selaku penerima hibah akan menggunakan hibah barang tersebut sesuai
Naskah Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku, dan segala akibat hukum yang timbul dikemudian hari sehubungan
dengan hibah tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku penerima
hibah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penengahan, April 2023

KETUA PENGURUS MAKAM TPU

DESA MERAK BATIN

ADING